Co dělat, aby léky nekončily v odpadu?

Jak vyplývá z údajů Českého statistického úřadu, v roce 2017 utratili Češi za léky téměř 26 miliard korun. Volně prodejné léky z toho tvořily 14,5 miliard, léky za předpis 11 miliard. V březnovém rozhovoru pro MF DNES si ředitelka SÚKL Irena Storová stěžuje, jak domácnosti plýtvají léky.

O jak velké plýtvání jde? Irena Storová říká, že: Ročně lidé odnesou do lékáren léky za více než jednu miliardu korun. Což zcela jistě není celková částka. Hodnota plýtvaných léků bude výrazně vyšší, protože bohužel ne všichni nevyužité léky odnesou do lékárny, zvláště ty, které považují za běžné a mylně i za neškodné, často vyhodí do směsného odpadu.

Nejde jen o to, že pacienti víc zaplatí za léky za tržní cenu nebo že daňoví poplatníci odvedou víc peněz na zdravotní dani, eufemisticky nazývané zdravotním pojištěním. Jde také o to, že všichni platíme likvidaci nespotřebovaných balení, což je drahá likvidace velmi nebezpečných látek. Nemluvě o zatěžování životního prostředí výrobou léků, které se vyrobily jen proto, aby se pak zlikvidovaly.

Proč plýtváme léky?

Jak dále říká Irena Storová ve výše zmiňovaném rozhovoru: Stává se také, že předepsaný lék vyvolá u pacienta nežádoucí účinky, lékař mu předepíše něco jiného, nicméně pacientovi doma zůstanou ta balení, která už se nedají jinak použít. I proto je dobré zahajovat léčbu menšími baleními léků. Naštěstí je tento postup, kdy lidé dostanou na začátek léčby menší balení léčiv, poměrně běžnou praxí.

Problém plýtvání léčivy vidíme spíše v nakupování léčiv do zásoby, v paralelní preskripci (kdy pacient navštíví více lékařů, kteří předepíšou stejná nebo podobná léčiva, toto by měl do budoucna řešit lékový záznam pacienta) a v preskripci nevhodných velikostí balení lékařem. Ve většině případů je na trhu alternativa v podobě menšího balení. Například v Estonsku, kde je tato praxe povolena, je dělení balení léčiv dovoleno pouze v případě, kdy není dostupné menší balení, uvedla na můj emailový dotaz Jana Jirková z tiskového oddělení SÚKLu.

Po lékovém záznamu volají i lékárníci. Podle nich se paralelní preskripce týká většinou anxiolytik a hypnotik, léky na chronická onemocnění prý nejsou takový problém. Většinou jim prý pacienti i sami řeknou, že něco nechtějí, protože se jim doma některé léky hromadí, užívají půlku tablety, balení po 28 vs. 30 tabletách. 

Mohu osobně potvrdit všechny zmíněné druhy plýtvání. I vyhození zbytku krabičky, když se zjistí, že lék nevyhovuje, a musí se předepsat jiný. U starších lidí se navíc často setkáme se situací, že mají přílišný respekt k autoritám nebo si jen nechtějí dělat problémy, zvláště když jsou léky zdarma. Některé léky neužívají, jen si je vybírají z lékárny (co kdyby to lékař zjistil, že si je ani nevyzvedli). Někdy ani spoluúčast lidem nezabrání, aby si vyzvedli léky, které pak nebudou vůbec užívat. Navíc nově opravdu neužívání léku lze zjistit z elektronického receptu.

Taky si zapomínáte vzít prášek?

Plýtvání může nastat i z hlediska non-compliance. Tedy že pacient neužívá léky tak, jak má, užije nárazově, vynechá, nebo třeba léky neužívá o víkendu, před a po oslavě, na které pije alkohol. Léky se pak logicky doma hromadí a lidé lékaři nepřiznají, že je neužívají. Což navíc může způsobit chybný závěr lékaře, že lék nezabírá a že je potřeba zvýšit dávkování nebo použít jiný.

Myslím si, že by důvěra mezi lékařem a pacientem měla být taková, aby se pacient uměl přiznat a lékař by mu měl vysvětlit rizika takového přístupu, ale také říct, co pacient v takových případech má dělat, i když postup nedoporučuje. Pokud se bojíte přiznat lékaři pravdu, můžete se vymluvit na zapomnětlivost. Ptejte se, co máte udělat u daného léku, když si ho zapomenete vzít nebo třeba zaspíte noční podání. Vzít si ho co nejdříve a posunout, nebo neposunout další dávku? Nebo úplně něco jiného?

Jakákoliv zmínka v novinách, že je nějaký lék špatně dostupný, zvýší tendenci lidí si léky předepsat od lékaře do zásoby.

Opět tuto tendenci pozoruji spíše u starších lidí, vyškolených dřívějším komunisticko-socialistickým režimem, kdy některé věci nebyly dostupné po dlouhou dobu, včetně toaletního papíru nebo vložek. A samozřejmě jsou tu legitimní důvody dělat si zásoby, když například lidé mají stejné léky po několik let. Špatně se pohybují, nebo dokonce musí někoho požádat, aby jim léky vyzvedl. 

V tom případě si pak raději vyzvednou více balení současně. Pokud se jejich stav zhorší nebo změní, musí se změnit i léky. Když zemřou, vyhodí se i léky, co po nich zůstaly. Obávám se, že z výše uvedených příkladů plyne, že statistika důvodů plýtvání léků by se získávala velice špatně.

Chybí vám jedna pilulka? Dostanete celé balení

V každém případě krom výše uvedených důvodů dochází i k plýtvání vynuceným zákonem. Zákon v ČR totiž neumožňuje vydat necelá balení. Lékař musí předepsat vždy nejbližší větší balení, než je potřeba. A to i v případě, kdy například ví, že pacient jen tak něco nesnese a je vysoké riziko, že druhý den si k němu přijde pro balení jiných léků. Nebo i v případě, že předepisuje lék na krátkou dobu, například s instrukcí, že pokud nepomůže, má jít pacient na pohotovost, do nemocnice. A i v případě, že předepíše menší balení, než má lékárna k dispozici, vydá mu lékárna větší balení. Situace se týká i volně prodejných léků.

Chcete jeden ibalgin (například protože ho chcete mít léta jako krabičku poslední záchrany, ale pokud možno to chcete zvládnout bez něj)? Nejmenší balení (Ibalginu 200) obsahuje 12 kusů, ale pokud lékárně řeknete dle instrukcí lékaře, že chcete Ibalgin 400, lékárna vám nabídne nejmenší balení po 24 kusech Ibalginu 400.

Máte doporučeno si koupit nějaký lék a v nabídce mají na výběr z více variant? Ne, nemůžete si koupit od každého jeden dva kusy, vyzkoušet je a pak si dojít pro celé balení. Podobně nelze koupit například rehydratační roztok s mnoha různými příchutěmi pro dítě. Jenže není lepší najít příchuť, která je dítěti nejméně protivná, než ho nutit polykat příchuť, kterou jste vzali jako první? Může se stát, že to dítě prostě nepřijme, vyplivuje a v extrémním případě skončí na kapačkách.

K plýtvání přispívá i krátká doba platnosti receptu

V České republice je netriviální systém platnosti receptu, od jednoho dne po 6 měsíců. Implicitní doba platnosti se na recept neuvádí, i když některé programy ho na e-recept uvádí. Lékař může recept explicitně prodloužit až na jeden rok. Výpisem z lékárny se platnost obnovuje (až do toho jednoho roku).

Pokud se někomu někdy stalo, že si recept chtěl vyzvednout po době platnosti a pak to komplikovaně řešil, předpokládám, že reakce bude podobná jako u těch, které znám. Vyzvedávají si léky téměř vždy během následujícího dne, takže si často vyzvednou léky, které nakonec vůbec nepoužijí.

Co jsou to za léky? Lékař jim je předepsal při potížích, například na horečku, na bolest. Týká se to léků na možné náhlé akutní stavy u rizikových pacientů, například zánět středouší u dětí, které jej už měly. Týká se to třeba také antibiotik, které se berou dlouhodobě například na boreliózu. I když by si pacient nevybral všechna antibiotika naráz, jak je mu napíše obvykle lékař, další dávky antibiotik si napíše na výpis, i ten výpis má platnost dle původního receptu, tedy u ATB jen 5 dní. Tento systém navíc komplikuje situaci i cizincům, kteří počítají s dobou platnosti dle své země, ale v České republice jim vydají recept dle platnosti v České republice, tj. mnohdy jim je nevydají.

Někdy stačí jen zdravý rozum

Ve všech těchto případech by stačilo mít poučené lékaře, kteří vystaví platnost explicitně delší (chronické pacienty by měl lékař vidět co 3 měsíce), nebo poučených pacientů, kteří si o prodlouženou platnost receptu požádají, či alespoň poučené lékárníky, kteří na možnost nevyzvednout všechny balení naráz pacienta upozorní. Nicméně v praxi se tak neděje. A ani SÚKL ve svém rozhovoru o plýtvání léků nevyužil šanci blíže poradit lidem, kteří si z různých důvodů vyzvedávají léky naráz, co konkrétně mají dělat jinak.

V každém případě to neřeší případ lidí, kteří to mají do lékárny relativně daleko (ať už geograficky, nebo tím, že jsou hůře pohybliví). Je obecně zakázáno posílat léky na předpis poštou. Bez ohledu na konkrétní podmínky uchování, bez ohledu na zvolený způsob dopravy (i kdyby je rozváželi stejným způsobem, jakým se ty léky do lékárny rozváží). E-recept to nově zjednodušuje, ale chování poučených pacientů spíše nezmění. Nemluvě o nutnosti obtěžovat lékaře.

Jen pro představu: Velmi hrubě odhaduji, že dlouhodobé léky se spotřebují průměrně z 50 až 90 %. Přesněji odhadnout si netroufnu, protože hodně léků dopotřebujeme, ale dost léků jsme nuceni si koupit/předepsat celé balení a využijeme jeden nebo dva kusy/dávky. Někdy vůbec nic. Může jít o důsledek péče o dítě nebo kupování léků před dovolenou, nebo jen před víkendovou dovolenou nebo léky v případě potíží či léky, které nesedly.

Pro a proti vydávání necelých balení

O vydávání neúplných balení se mluví už roky. Například v roce 2009 se pro server iDNES.cz vyjádřili i někteří z tehdejších představitelů zdravotnictví. Není to žádný český výmysl, tento systém se velmi dobře ujal například i v sousedním Německu a dalších státech, řekl Marek Šnajdr, tehdejší náměstek ministryně zdravotnictví. Na rozbalování krabiček by podle Šnajdra vydělali jak pacienti, tak pojišťovny.

Lidé často dostávají velká balení léků, která pak mají zbytečně doma, nebo je rovnou vyhazují. Typickým příkladem jsou teď třeba léky pro těhotné ženy, které se prodávají jen v obrovských baleních 50 tabletek, ale ženy je potřebují jen týden před porodem, doplnil jej Pavel Hroboň, další z ministerských náměstků.

Pro byl i tehdejší ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Takový systém se dá zákonem docela dobře ošetřit. Pacient nemusí mít strach, že nedostane poučení nebo příbalový leták. Léky mu vydávají odborníci, nebude je dostávat někde na tržnici, prohlásil tehdejší ředitel SÚKL Martin Beneš, který byl ve funkci do roku 2012.

Přesto však rozbalování krabiček nebylo umožněno dodnes. Naopak SÚKL otočil svůj názor: „SÚKL praxi dělení balení nepodporuje. Při rozdělení balení, které má ale pouze jednu příbalovou informaci, může dojít k vyššímu riziku záměny léčiva, nevhodnému skladování (například ochrana před světlem), nevhodnému dávkování, ztrátě údaje o konci doby použitelnosti a horší identifikaci rozdělených balení, například v případě závady v jakosti,“ sdělila mi Jana Jirková z tiskového oddělení SÚKL. Navíc další a další mezitím vzniklá regulace by se musela také přizpůsobit, například tzv. protipadělková směrnice.

Kdo chce, hledá způsob, kdo nechce, hledá důvod

Přitom v Německu, Estonsku, nebo třeba Indonésii tenhle systém funguje, proč tedy u nás ne? Možná, že jiné důvody, výše popsané, způsobují větší plýtvání léky. Na druhou stranu, tohle je povinné plýtvání, které je vzorem pro chování lidí. Proč by se lidé za těchto okolností měli omezovat a snažit se zabránit plýtvání léků?

Například jet pro každou krabičku léků zvlášť do lékárny, když jim stát (de facto SÚKL) dle zákona o léčivech nařizuje, že si musí koupit celou krabičku, i když jsou si jistí, že z něj aktuálně potřebují jen x kusů, a tedy je nutí plýtvat? Nebo jim lékárna vydá větší balení čípků, přestože jim lékař řekl něco ve stylu toto si dejte dnes večer, a když nenastane zlepšení, jeďte na pohotovost? Nebo si musí koupit celou krabičku Ibalginu, i když jsou si téměř jisti, že budou potřebovat jeden dva kusy, například po návštěvě zubaře.

Neznamená to, že tu argumentuji pro to, aby všechny lékárny umožnily povinně všechny zákonem definované léky vydávat po kusech. Bylo by to časově a prostorově náročné a pro některé lékárny likvidační. Ale neexistuje jen zákaz a příkaz, existuje i dání možnosti. Ať lékárny samy rozhodnou, u jakých léků umožní vydat necelá balení, za jakých podmínek a za jakou cenu. Samozřejmě za přispění tlaku pacientů, lékařů, pojišťoven. Někde neumožní nic, jsou rádi, když prodají jedno balení před expirací. Někde umožní jen celá plata. Někde umožní část sortimentu i po kusech (třeba se najde způsob, jak se zbytků necelých balení lékáren před expirací v nejhorším zbavit v nemocnicích, například za cenu naposledy vysoutěženou).

Nežádoucí účinky léků

Možností je hodně, jakmile by se zrušily striktní zákazy dělení balení léků. Myslíte si, že je to jen otázka peněz? Nemyslím si. I u těch léků funguje to, že když už jsem si koupil a byl nucen zaplatit, tak si je spíš dám, než když si pro ně musím do lékárny, nebo si je jít předepsat lékařem. A prakticky každý lék má nežádoucí účinky. Občas čtu, jak si lidé stěžují na nadužívání léků, například na nadužívání Ibalginu, jak uvedl server iROZHLAS.cz. Ale nepřispívá k tomu i to, že si musí koupit jen balení po 24 kusech? Možná vám Ibalgin nepřipadá jako závažný problém, může však způsobovat neplodnost u mužů, jak uvedla například Česká televize.

Nicméně podobná situace je i s jinými léky. Včetně nedoužívaných antibiotik, které pak využijí příbuzní a známí a ušetří si cestu k lékaři a následně do lékárny. Nic na tom nezmění to, že v příbalovém letáku najdete informaci, že v žádném případě nemáte dávat léky někomu jinému, ani když má stejné příznaky. 

K plýtvání léků dochází z různých důvodů, následkem jsou zbytné výdaje při výrobě léků i jejich likvidaci. Osobně si myslím, že to vede i k nadužívání léků, které má negativní zdravotní důsledky včetně závislosti. Plýtvání léky přináší finanční ztráty minimálně v částkách převyšujících miliardu korun, jde o náklady na likvidaci těchto léků v tom lepším případě, v tom horším případě nevyčíslitelné externality, když ty léky skončí na skládce, či dokonce v přírodě.