Budete-li se snažit žít zdravě a dávat důraz na prevenci, stát se vám odvděčí nějakou formou výhody, se kterou opět budete moci podpořit své zdraví. Asi tak by se daly shrnout změny, které má přinést novela zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Ministerstvo zdravotnictví, které návrh předkládá, připouští, že česká právní úprava neumožňuje dostatečně efektivně motivovat k péči o vlastní zdraví, využívání preventivních prohlídek a obecně k předcházení chronickým stavům, které následně zatěžují systém veřejného zdravotního pojištění a veřejné rozpočty (např. invalidní důchody, nemocenské apod.). Podle důvodové zprávy je střední doba délky dožití v ČR o dva roky nižší, než je průměr v rámci EU. V žebříčcích spotřeby alkoholu a tabákových výrobků nebo počtu osob trpících obezitou jsme naopak na předních příčkách.
Zdravotní pojišťovny mohou své pojištěnce v péči o zdraví podporovat jen prostřednictvím stávajících fondů prevence. Resort zdravotnictví to chce změnit. Zdravotní pojišťovny by s novou právní úpravou mohly vytvořit robustnější systém bonusů (více podporovaných aktivit, služeb apod.) pro ty, kteří se prokazatelně snaží starat o své zdraví.
Základním předpokladem je adekvátní navýšení možných přídělů do fondů prevence. Navrhuje se proto, aby z těchto fondů mohla zdravotní pojišťovna využít až 3 % příjmů po přerozdělení za předchozí kalendářní rok, tedy šestkrát více, než je tomu v současnosti,
vysvětlují předkladatelé v důvodové zprávě s tím, že za současných celkových příjmů by se dalo využít ročně na podporu prevence až 15 mld. Kč a dále by bylo možné využít i prostředky získané z pokut a penále nebo nevyužité zůstatky provozního fondu.
Část z těchto prostředků by zdravotní pojišťovny musely použít např. na financování potravin pro pojištěnce se speciální dietou (např. vážná forma celiakie či fenylketonurie). Jejich výčet (a případně i výčet jiných aktivit či služeb, které není možné financovat ze základních fondů zdravotního pojištění) má určovat vyhláška. Přesný způsob využití dalších prostředků určených na podporu prevence by byl na uvážení zdravotních pojišťoven.
Jaké výhody dostanete za lepší prevenci a péči o zdraví
Kromě zmíněných specifických programů definovaných vyhláškou budou moci zdravotní pojišťovny nabízet finanční prostředky fondu prevence na více aktivit, služeb a poplatků.
Budeme-li konkrétnější, zdravotní pojišťovny mají přispívat na zdravotní služby, které nejsou hrazené z veřejného zdravotního pojištění, ale mají preventivní, diagnostický nebo léčebný efekt (např. očkování nebo různá nehrazená screeningová vyšetření).
Ministerstvo počítá i s tím, že by se daly prostředky z fondu prevence (pokud se to daná zdravotní pojišťovna rozhodne nabízet) použít na doplacení rozdílu mezi úhradou od zdravotní pojišťovny a cenou stanovenou poskytovatelem zdravotních služeb. Pojištěnci by tak nemuseli ze svého doplácet některé zdravotnické prostředky či výkony u zubaře (např. doplatek rozdílu mezi úhradou a cenou zhotovení zubní výplně z fotokompozitu).
Prostředky by ale bylo možné použít také na úhradu služeb, které čerpáme v souvislosti s čerpáním těch hrazených. Třeba na refundaci části nebo celé platby za jednolůžkový pokoj při využití lůžkové péče.
Nebo také na úhradu služeb a výrobků, které nesplňují definici zdravotní služby, zdravotnického prostředku nebo léčivého přípravku, ale zároveň slouží ke kompenzaci zdravotního postižení, onemocnění, nebo mají preventivní funkci. Tuto skupinu věcí by zdravotní pojišťovny z fondů prevence musely podporovat povinně ze zákona. Může jít např. o příspěvky pro osoby se speciální dietou (celiakie, fenylketonurie apod.) nebo příspěvky na tzv. „bílý program“. Sem spadají kompenzační pomůcky pro tělesně postižené, které ale nejsou zdravotními prostředky, a tak nejsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazené. Typicky jde o klozetová křesla, nástavce na WC, vanové sedačky apod.
Jak často chodíte na preventivní prohlídku k praktickému lékaři?
Dále by bylo možné ze zmíněných fondů podporovat také rekondiční aktivity vedoucí ke zlepšení nebo udržení zdravotního stavu, ke zlepšení fyzické kondice nebo aktivity zkracující dobu rekonvalescence po úrazu nebo nemoci. Typicky jde o ozdravné pobyty, dětské tábory, lyžařské výcviky apod. Tedy položky, které jsou zdravotními pojišťovnami v současnosti prostřednictvím programů prevence už podporovány. Zdůrazněním této možnosti a zvýšením celkových prostředků ve fondu prevence cílí předkladatel na její mnohem širší využívání,
vysvětlují autoři návrhu.
Fondy prevence by se používaly i na úhradu nákladů vynaložených pojištěncem kvůli účasti na programech řízené péče vytvářených zaměstnaneckou pojišťovnou. Za účelem podpory řízené péče ze strany zdravotních pojišťoven se nově umožňuje poskytovat z fondu prevence příspěvek pojištěnci, který dodržuje pravidla při průchodu zdravotním systémem nastavená zdravotní pojišťovnou. Přestože se o tyto kroky zdravotní pojišťovny snaží, je ochota pojištěnců tato pravidla dodržovat velmi nízká. Dochází tak k nadužívání péče, kdy jsou často prováděna zbytná vyšetření a pojištěnec ‚bloudí‘ systémem,
vysvětluje Ministerstvo zdravotnictví s poukazem na to, že s návštěvou lékaře vybraného zdravotní pojišťovnou mohou být spojené dodatečné náklady, a proto by ta měla mít možnost tyto náklady pojištěnci kompenzovat. Právě z peněz pocházejících z fondu prevence.
Osobní účet pojištěnce
Výše uvedené benefity by mohli v plné míře využívat jen ti, kteří budou řádně plnit požadavky péče o vlastní zdraví
.
Pro účely evidence bude vytvořen pojištěncům osobní účet, kde se budou finanční prostředky kumulovat:
Půjde sem základní částka určená pro příslušný program financovaný z fondu prevence, kterou může pojištěnec čerpat. Nebude ji možné použít na jiné služby, poplatky, výrobky a aktivity.
Zdravotní pojišťovny totiž budou moci i nadále vytvářet vlastní programy, na které se bude čerpat příspěvek z fondu prevence. Základní příspěvek v rámci těchto programů budou poskytovat i bez ohledu na to, jak budete plnit další kritéria, která uvádíme níže (vždy tučně). Např. budete moci získat příspěvek na očkování nehrazené z veřejného zdravotního pojištění i v případě, že nechodíte na preventivní prohlídky.
Dále na osobní účet získáte odměnu za péči o své zdraví, konkrétně za absolvování:
- preventivních prohlídek,
- očkování hrazených z veřejného zdravotního pojištění,
- dalších hrazených zdravotních služeb preventivního charakteru.
Na základě plnění těchto kritérií se vám budou navyšovat prostředky na osobním účtu, které budete moci využít na dodatečnou úhradu služeb, aktivit a výrobků programu vaší zdravotní pojišťovny.
Např. u zmíněného příspěvku na nehrazené očkování budete moci využít výše zmíněnou základní částku příspěvku, ale pokud cena očkování bude vyšší, můžete pro doplacení zbytku ceny využít prostředky získané právě na základě účasti na prevencích či absolvováním hrazeného očkování. Podobné to bude s doplatkem za fotokompozit u zubaře.
Výši přidané dodatečné částky za preventivní prohlídky nebo hrazené očkování a konkrétní podmínky určí zdravotní pojišťovna.
Poslední složku na osobním účtu budou tvořit odměny za prokazatelné naplňování cílů směřujících ke zlepšení či udržení zdravotního stavu. Jejich nastavení bude plně v kompetenci zdravotní pojišťovny. Podle ministerstva může jít např. o podporu účasti na vhodných screeningových programech, individuální programy sledování zdravotního stavu – např. váhy u chronicky obézních osob apod. nebo sofistikovanější programy založené na sledování chytrými technologiemi – např. aplikacemi.
Účinnost změn Ministerstvo zdravotnictví navrhuje na začátek roku 2026.
