Hlavní navigace

Může po vás zdravotní pojišťovna chtít zpětně doplatit už jednou vyzvednutý lék?

30. 6. 2021
Doba čtení: 7 minut

Sdílet

 Autor: Depositphotos
Užíváte léky, které vám vyhovují, ale lékař vám je chce změnit za jiné se stejnou účinnou látkou. Proč? A můžete nesouhlasit a trvat na původních lécích, se kterými máte dobrou zkušenost?

Celá řada z nás užívá pravidelně léky na nějakou nemoc. Například na vysoký tlak, nebo na štítnou žlázu či na srdce. Některé z těchto léků by stály i několik tisíc, ale v rámci zdravotního pojištění jsou často i plně hrazeny zdravotní pojišťovnou.

Po čase se však může stát, že vám váš ošetřující lékař léky například na vysoký tlak změní. Ne snad že by se váš stav náhle výrazně zlepšil a léky jste už nepotřebovali. Změní pouze značku léku na vysoký tlak, kterou vám bude nadále předepisovat. A to i přes to, že jste třeba s lékem nadmíru spokojeni a nemáte po jeho užití žádné vedlejší účinky.

Pacienti se pak setkávají s různým typem odůvodnění. Někdy může být lék ve výpadku, což znamená, že není k dispozici a nemůžete ho nikde dostat, protože se zkrátka nevyrobil. Někdy ale lékaři pacientům argumentují například tím, že jim pojišťovna tento lék už nechce proplácet. A nebo tím, že když vám budou nadále tento lék předepisovat, tak se vám po čase může ozvat zdravotní pojišťovna s tím, že musíte zpětně uhradit doplatek za již vyzvednuté léky, které jste si ale již vyzvedli bez doplatku. Takový argument ale jednoznačně není pravdivý.

Dnes je lék bez doplatku, zítra být nemusí

Důležitým faktorem, který do celé situace vstupuje, jsou výše a podmínky úhrady konkrétních léků z veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady mohou být obecnější (např. ANO/NE, odbornost lékaře), ale i hodně konkrétní (věk, doba, diagnóza, kondice), uvedl pro Měšec.cz Jan Mates, vedoucí oddělení marketingu Vojenské zdravotní pojišťovny ČR. Jinými slovy tyto podmínky úhrady jednotlivých léků stanovují, jaký lékař s jakou odborností vám může lék předepisovat. Ale mohou být stanoveny i podmínky týkající se vašeho věku, vaší diagnózy apod.

Může se tak stát, že na daný lék máte nárok například jen po dobu 12 měsíců. Poté si ho musíte buď hradit sami, nebo si nechat předepsat jiné léky. Nebo nesplňujete podmínky kvůli svému věku a opět už nespadáte do skupiny osob, které mají nárok na to, aby jim byl lék hrazen ze zdravotního pojištění.

Kromě toho se ale mohou změnit i samotné podmínky úhrady léku ze zdravotního pojištění. Výši a podmínky úhrady léčivých přípravků stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv ve správním řízení, a to v individuálním správním řízení pro jeden konkrétní léčivý přípravek a dále v pravidelných revizích celých terapeuticky zaměnitelných skupin léků, uvedl Petr Kvapil, tiskový mluvčí Zaměstnanecké pojišťovny Škoda. A rozhodnutím Státního ústavu pro kontrolu léčiv se musí všechny zdravotní pojišťovny a všichni ošetřující lékaři řídit.

Docela snadno se tak může stát, že podmínky se u nějakého konkrétního léku změní. Například takový lék může zcela vypadnout z léků plně hrazených ze zdravotního pojištění. Pak pro všechny pojištěnce všech zdravotních pojišťoven platí, že pokud chtějí nadále užívat tento konkrétní lék, musí si ho hradit sami. Nebo přibude podmínka týkající se věku a najednou už ji nesplňujete a nemáte na léky nárok. Nebo takový lék může nově předepsat jen lékař určité odbornosti a ten váš ji bohužel nemá. Pak sice možná máte na léky nárok, ale jste u špatného lékaře. Pro předepsání daného léku tak musíte začít chodit ke specialistovi, který má pravomoc a dostatečnou odbornost k tomu, aby vám lék mohl předepisovat.

Lékaři mají na léky i limity

I věta z úst lékaře „pojišťovna mi tento lék už nechce proplácet, musím vám předepsat jiný“ může být za určitých okolností pravdivá. Úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR stanoví pro všechny poskytovatele zdravotních služeb objemové limity dle rozsahu jejich preskripce léčiv a zdravotnických prostředků v tzv. referenčním období. Při jejich překročení pak zdravotní pojišťovna zcela legitimně může požadovat část (procento je stanoveno vyhláškou) uhrazených prostředků po lékaři zpět, říká Hana Kadečková, tisková mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky.

V praxi to znamená, že lékař má vyhláškou stanoveny určité objemové limity na daný lék. A pokud tyto limity překročí, může po něm zdravotní pojišťovna chtít peníze. Úhradové vyhlášky pro příslušný rok obsahují ustanovení o možných regulačních omezeních pro poskytovatele v případě většího překročení průměrné úhrady (obvykle nad 20 %) za jím předepsané léčivé přípravky nad celostátní průměrnou úhradu, dodává Nicol Lenertová, tisková mluvčí Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví.

Nedodržení limitů znamená pro lékaře sankci

Jinými slovy – u některých léků existují na základě vyhlášky Ministerstva zdravotnictví objemové limity úhrad za tyto léky. Pokud se za daný rok ošetřující lékař do tohoto limitu nevejde a překročí celostátní průměrnou úhradu, může po něm chtít zdravotní pojišťovna zpět určitá procenta, což pro lékaře znamená, že to platí ze svých peněz. Může se také stát, že pojišťovna při některé ze svých kontrol správnosti předepisování léčiv zjistila, že lékař nezná pravidla nebo vědomě nerespektuje podmínky pro úhradu a tuto po něm pak chtěla zpět. V takovém případě se někdy stává, že lékař argumentuje ‚pojišťovna nechce léčivo proplácet‘, dodává Hana Kadečková.

Dále je v úhradových mechanismech uplatňována určitá regulace, jejímž cílem je nenavyšovat průměrné náklady za předepsané léčivé přípravky na jednoho nemocného, doplňuje Jan Mates. I proto se váš ošetřující lékař může rozhodnout, že vám daný lék nadále nebude předepisovat a předepíše vám místo toho tzv. generikum.

Co jsou generika?

Ve snaze ušetřit peníze a vejít se do uvedeného limitu vám tak lékař může začít předepisovat tzv. generika. Generický lék je lék se stejnou účinnou látkou, vyráběný jiným výrobcem, který je levnější i z hlediska doplatku pro pacienta. Generický lék může být obchodován pod jiným názvem, než na jaký je pacient zvyklý, uvedla pro Měšec.cz Lucie Ševčíková, vedoucí oddělení marketingové podpory RBP, zdravotní pojišťovny.

Aby tak lékař splnil předepsané kvóty, je možné, že některým pacientům začne předepisovat generické léky, jelikož ty jsou levnější, a lékaři tak nehrozí regulace ze strany pojišťoven. Generické léčivé přípravky jsou z hlediska účinnosti a bezpečnosti plnohodnotnou náhradou originálního přípravku. Generické léčivé přípravky jsou ekonomicky výhodnější variantou a tím zlepšují dostupnost léčby pro pacienty, velké množství z nich je plně hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění, tzn. pro pacienty jsou při vyzvednutí v lékárně bez doplatků, říká Vlastimil Sršeň, tiskový mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny. 

Proč vám lékař změní léky?

Důvodů, proč vám lékař změní léky, tedy může být mnoho. Lék je aktuálně ve výpadku, a tak vám ho lékař nemůže předepsat, protože byste ho stejně nikde nesehnali. Nebo se změnily podmínky ze strany Státního ústavu pro kontrolu léčiv a nově na lék nemáte nárok, případně na něj nemáte nárok z veřejného zdravotního pojištění, ale jen jako samoplátci.

Případně musí váš lékař zohlednit regulaci, v rámci které nemůže navýšit průměrné náklady na jednoho nemocného.

Co když se změnou nesouhlasíte?

O změně léků vždy rozhoduje lékař na základě vašeho zdravotního stavu. Pokud se tedy rozhodne vyměnit lék, který užíváte, za nějaké generikum, má na to plné právo. Pokud se změnou nesouhlasíte, například proto, že se obáváte vedlejších účinků, užíváte řadu jiných léků a obáváte se, jak na vás změna může zapůsobit, máte několik možností, co dělat.

Pokud se s lékařem nedomluvíte, aby vám léky nadále předepisoval z veřejného zdravotního pojištění, můžete požádat, aby vám je předepsal jako samoplátci. To znamená, že si cenu léku zaplatíte. Pak můžete dál užívat lék, se kterým máte dobrou zkušenost, jen to bude stát více peněz.

Nebo pokud váš lékař například uzná, že daný lék je pro vás jediná varianta, ale už nesplňujete podmínky pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění, můžete požádat pojišťovnu o úhradu. Pacient může prostřednictvím svého lékaře požádat svoji zdravotní pojišťovnu o úhradu s odkazem na ustanovení tzv. § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, dodává Hana Kadečková.

Pokud lékař doloží a zdůvodní, že se v daném případě popsaného zdravotního stavu jedná o jedinou možnost zdravotní péče, pojišťovna vydá souhlas s úhradou v režimu správního řízení. Musí se ale jednat o souhlas před zahájením jinak nehrazené léčby – s výjimkou neodkladných záležitostí, kde nemusí lékař na schválení pojišťovny čekat.

Za jednou vyzvednuté léky už nic doplácet nebudete

Zcela zcestný je však argument jakéhokoli lékaře, že by se vám zdravotní pojišťovna mohla po čase ozvat s tím, ať zpětně uhradíte doplatek za léky, které už jste si v minulosti vyzvedli. Že by zdravotní pojišťovna zpětně vymáhala náklady na léky po pojištěnci, naše legislativa nepřipouští, říká Petr Kvapil.

Jedinou výjimkou by mohla být situace, kdybyste nebyli pojištěni. V tom případě by zdravotní pojišťovna odmítla lékárně recept proplatit a ta by jej zřejmě pak zpětně chtěla uhradit od klienta, dodává Jan Mates.

Ale lékař doplácet může

Na druhou stranu se ale může stát, že bude nějaké peníze doplácet lékař. Pokud překročí zmíněné objemové limity za referenční období, zpravidla za jeden kalendářní rok, hrozí mu ze strany zdravotní pojišťovny regulace.

Případné vymáhání by pak šlo za lékařem i v případě, že vám předepíše léky, na které ale nemáte nárok. Pokud by byla léčba předepsána mimo podmínky úhrady, ale z prostředků veřejného zdravotního pojištění, pak by zpětné vymáhání šlo primárně za předepisujícím lékařem, který má potřebnou specializaci k vyhodnocení těchto podmínek, uzavírá Elenka Mazurová, tisková mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny.

Autor článku

Psaním jsem skloubila své znalosti ze studií financí a žurnalistiky. Ráda se učím nové věci, tančím a běhám.

Upozorníme vás na články, které by vám neměly uniknout (maximálně 2x týdně).