PŘEHLED VÝDAJŮ

Na kontrole zdravotních pojišťoven, ale i poskytovatelů zdravotní péče se podílejí též pojištěnci. Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna písemně poskytnout jedenkrát ročně údaje o zdravotní péči uhrazené za tohoto pojištěnce v období posledních 12 měsíců.

V praxi se toto právo pojištěnce a povinnost pojišťovny realizuje tak, že pojištěnec (písemně, osobně na přepážce, elektronickou poštou) podá předmětnou žádost u své registrující zdravotní pojišťovny (obvykle v místě trvalého bydliště). Jste-li pojištěna u VZP, žádost podejte u okresní pojišťovny VZP nebo její úřadovny. Vyřídit tuto žádost pár dnů potrvá. Vaše data budou zadána do systému, který bude hledat v desetitisících smluvních partnerů, zda jste za posledních 12 měsíců byla někde v ČR ošetřena, specifikuje důvod ošetření, vyhledá, zda bylo zdravotní pojišťovnou uhrazeno a v jaké výši. Je logické, že za těchto okolností nelze vyhovět obratem. Pojištěnec - žadatel si také dohodne způsob předání této informace (např. osobně převezme na přepážce). Jde o přísně chráněné osobní údaje, a proto není možné, aby je za pojištěnce převzal někdo jiný (samozřejmě u nezletilých jsou to jejich zákonní zástupci).

Kontrola prováděná tímto způsobem přináší zajímavé výsledky. Ještě nemám čísla za rok 2003, ale například v roce 2002 se naši pojištěnci díky těmto výpisům podíleli na odhalení některých chyb a dokonce (naštěstí v menším počtu případů) protiprávního jednání, které směřovalo k "ošizení" pojišťovny a obohacení zdravotnického zařízení, obvykle konkrétního poskytovatele zdravotní péče.

Za tímto účelem budu citovat část jedné z tiskových zpráv, kterou jsem vydal v loňském roce:

Citace:

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR věří ve význam kontrolní role svých pojištěnců. Jedině informovaný pojištěnec, který si uvědomuje své postavení v systému zdravotnictví a zdravotního pojišťovnictví, který vnímá a realizuje svá práva i povinnosti, může mít kvalitní vztah se zdravotní pojišťovnou a ošetřujícím lékařem.
Podmínkou úspěšného uplatňování práva kontroly ze strany pojištěnce je ochota komunikovat jak s lékařem, tak se zdravotní pojišťovnou. Pacientovi - pojištěnci by nemělo být lhostejné, zda jsou mu ošetřujícím lékařem předepisovány léky, které ani nespotřebuje a nakonec skončí v kontejneru (v lepším případě ve sběrném místě v lékárně), zda (např. v důsledku neinformovanosti ošetřujícího lékaře) absolvuje opakovaně vyšetření, která by postačovalo provést v procesu stanovování diagnózy a při následné léčbě pouze jedenkrát, ani by neměl mávnout rukou nad tím, že byla jeho zdravotní pojišťovnou uhrazena péče, která mu ve skutečnosti nebyla poskytnuta. Ke zjišťování správnosti a oprávněnosti úhrad za poskytnutou péči slouží pojištěncům jejich právo požadovat na své zdravotní pojišťovně nezbytné údaje.
Někteří z těch, kdo své právo podílet se na kontrole využili, s překvapením zjistili, že jejich zdravotní pojišťovna zaplatila za něco, co ve skutečnosti provedeno nebylo a o čem pojištěnec neměl ani ponětí. Co v takovém případě dělat? Rada je jediná. Neprodleně informovat svoji zdravotní pojišťovnu, která provede u poskytovatele zdravotní péče revizi - šetření.
Tak jako využívá pojištěnec svých práv, měl by plnit také povinnosti. Praxe ukazuje, že vzájemná spojitost mezi plněním povinností a právy je nezbytná. Základem je vždy dobrá informovanost.

Kontrolovat - je právem i povinností zdravotní pojišťovny!

Objevují se názory, že zdravotní pojišťovny nedostatečně kontrolují a tak jim unikají peníze. Revizní lékaři a odborní pracovníci VZP ČR, kteří v praxi právo i povinnost zdravotní pojišťovny kontrolovat využívání a poskytování péče hrazené ze zdravotního pojištění naplňují, říkají: "Kontrola, je-li prováděna důsledně, skutečně může odhalit nedostatky, které Pojišťovnu stojí nemalé peníze." V praxi to znamená, že pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči neuhradí. Jestliže již došlo k úhradě neoprávněně nebo nesprávně vyúčtované zdravotní péče, bude muset ten, kdo pochybil nebo dokonce úmyslně jednal v rozporu s právními normami, zdravotní pojišťovně vzniklou škodu uhradit, ať již dobrovolně, nebo na základě rozhodnutí soudu. Jedině tak se finanční prostředky opět vrátí do systému veřejného zdravotního pojištění.

Nedbalost, nebo zlý úmysl?

Zkušenost VZP ČR ukazuje, že k řadě případů nesprávného vyúčtování úhrad za zdravotní péči dochází vlivem neúmyslného pochybení poskytovatele zdravotní péče - lékaře, například při záměně nebo nesprávném zapsání rodného čísla pojištěnce. Jsou však ojedinělé případy, kdy konkrétní osoba jedná v rozporu s právem úmyslně, za účelem neoprávněného zisku na úkor zdravotní pojišťovny. Z revizí provedených u smluvních zdravotnických zařízení revizními pracovníky Ústřední pojišťovny a okresních pojišťoven VZP ČR vyplynulo, že někteří lékaři předepisovali léčivé přípravky na recept u hospitalizovaných pacientů, přestože jejich úhrada byla během hospitalizace zajištěna platbou lékového paušálu, v jiném případě kontrola odhalila, že u hospitalizovaných pacientů byly vykazovány zdravotní výkony agregované do výkonů ošetřovacího dne, nebo že lékaři vykazovali zdravotní výkony, jejichž obsah dle zápisu v dokumentaci nebyl naplněn. Zdravotní dokumentace pacientů byla mnohdy prakticky nečitelná, záznamy o péči byly nedostatečné nebo úplně chyběly. Přesto zdravotnické zařízení požadovalo od zdravotní pojišťovny úhradu. Závažnou skutečností, která má vliv mimo jiné i na výši úhrad za poskytnutou péči, bylo například přijímání pacientů do ústavní péče v případech medicínsky nezdůvodněných, nebo přijímání neindikovaných pacientů na lůžka jednotek intenzivní péče a ARO, případně ponechávání pacientů na těchto drahých lůžkách i poté, co podle záznamů o jejich zdravotním stavu indikace k pobytu na takovém lůžku pominula. Ojediněle bylo zjištěno, že lékař požadoval na pacientovi úhradu léčivého přípravku v hotovosti, ačkoli byl tento přípravek plně nebo z větší části hrazen zdravotní pojišťovnou. V případech podezření z trestného činu se Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR obracela na orgány činné v trestním řízení. V odůvodněných případech ukončovala s poskytovateli zdravotní péče smluvní vztah.
U revizí provedených v roce 2001 odmítla VZP ČR - na základě shora uvedených důvodů - úhrady dosahující téměř 80 862 228 Kč. Ani v roce 2002 se situace nezlepšila. Naopak! Částka odmítnutých úhrad (součet položek odmítnutých v revizních i kontrolních zprávách) se zvýšila a dosáhla hodnoty 147 363 773 Kč. Odhalování stále většího počtu chyb, ať již způsobených úmyslně, nebo z nedbalosti, svědčí nejen o neustále se zvyšující intenzitě a kvalitě revizní činnosti VZP ČR, ale také o tom, že kontrola je i nadále nutná.
Ani tyto skutečnosti však nemění nic na faktu, že lékařský stav se právem honosí vysokým morálním kreditem a na žebříčku společenského uznání stojí na jednom z prvních míst. Právě v této roli vnímá VZP ČR naprostou většinu poskytovatelů zdravotní péče, naprostou většinu lékařů. Považujeme však za nutné poukázat na jednotlivé excesy a pomoci tak spustit samočisticí mechanismus v této profesní skupině. Jsme přesvědčeni, že poklesky svých kolegů by neměli poctiví lékaři akceptovat ani tolerovat. Jistě by dokázali najít vhodnou formu, jak tyto případy řešit (např. v rámci pravomocí Komor a jejich etických pravidel) a nedávat jim prostor ke zhoubnému bujení.


Doufám, že tato odpověď vystihla nejen podstatu Vaší otázky, ale i celého problému.