Odhalování pojistných podvodů ovlivňuje celkové pojistné plnění pojišťovny, které pojistní matematici poté musí zahrnovat do svých kalkulací cen pojistek a parametrů produktů. Pokud se pojišťovně podaří podvod odhalit a zabrání neoprávněné výplatě, chrání tím především drtivou většinu svých poctivých zákazníků.
Klienti, kteří si svoje poranění přikrášlili či si zcela vymysleli, jsou podle slov Marka Zemana ve vymáhání pojistného plnění velmi aktivní. „Často kontaktují přímo likvidátory nebo jejich nadřízené, někdy se dokonce obracejí přímo na vedení společnosti,“ doplňuje. „Pokud v průběhu likvidace naznačíme klientovi, že jsme zjistili podezřelé skutečnosti, většinou přestane komunikovat a svým ošetřujícím lékařům zakáže zasílat zdravotnickou dokumentaci.“
Případy pojistných podvodů v loňském roce
Kam až může vést touha po výplatě pojistné částky, ukazuje následující případ. Klient si způsobil úraz – při sekání dříví si usekl dva články na dvou prstech ruky. Stalo se tak asi měsíc po počátku pojištění, ve kterém si sjednal vysokou pojistnou částku na trvalé následky. Pojistné uhradil až skoro měsíc po úrazu, nárok na pojistné plnění tím tedy nevznikl. Odborníci Winterthur pojišťovny navíc zjistili, že se ve stejné době pojistil u dalších čtyř pojistitelů, opět na vysoké pojistné částky. Malíček u druhé ruky si usekl již před několika lety, opět po krátké době trvání pojištění.
Jiný klient nahlásil závažný úraz krční páteře a hlavy po pádu ze stromu. Jeho praktický lékař vyplnil škodní hlášení, ve které diagnózu potvrdil. Z následujícího šetření ale vyplynulo, že klient podstoupil následující den plastickou operaci – v předoperačním vyšetření však žádné úrazové poškození nenahlásil. Žádost pojišťovny o další podklady ke svému zranění odmítl.
Jiný případ se týkal údajného vykloubení ramenního kloubu při pádu na lyžích. Tyto skutečnosti opět potvrdil praktický lékař. Z vyžádané dokumentace však žádný úraz nevyplýval – rameno vyskakuje samo při různých pohybech, jde o takzvané degenerativní změny. Při cíleném dotazu na předchozí poškození ramenního kloubu lékař sdělil, že zdravotnická dokumentace se ztratila.
