Změny v úhradách zdravotních pojišťoven: za co si připlatíte a za které pomůcky ušetříte?

Rok 2019 má podle ministerstva zdravotnictví pro systém úhrad zdravotnických prostředků znamenat největší změny za posledních dvacet let. Úhrady zdravotnických prostředků se budou během roku měnit postupně. Ukážeme si na příkladech, co to v konečném důsledku z hlediska příspěvků pojišťoven na pomůcky bude znamenat pro pacienty.

Změny od ledna do prosince

Zavedení nového modelu regulace úhrad zdravotnických prostředků vydávaných pojištěncům na poukaz bylo reakcí na nález Ústavního soudu, který ten původní označil v červnu 2017 za protiústavní s tím, že je potřeba ho do konce roku 2018 změnit.

Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která nový systém ukotvuje, je účinná od 1. ledna 2019. U dosud hrazených zdravotnických prostředků má být podle ministerstva zdravotnictví platná od 1. prosince 2019, u zdravotnických prostředků nově zařazených do úhrad pak nejdříve od 1. října 2019.

Systém úhrad individuálně zhotovovaných zdravotnických prostředků, které mají v počtech kusů uhrazených na poukaz asi jen 0,2% podíl, ale z hlediska finančních nákladů dělají desetinu z celkového objemu, se změnil už začátkem roku (např. na zakázku vyráběné ortézy, protézy, vložky do bot, obuv, oční protézy, kompresivní punčochy apod.). Kromě toho došlo k lednu 2019 také ke sjednocení úhrad asi u 500 položek, které zaměstnanecké zdravotní pojišťovny (ZP) hradily odlišně od Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Úhrady se sjednotily ve výši ve prospěch pacientů (tedy na té vyšší z možných částek).

Během června dochází k přehlašování dosud hrazených zdravotnických prostředků do nových úhradových skupin tak, že vznikne jeden univerzální číselník, Seznam hrazených zdravotnických prostředků. Nový seznam zdravotnických prostředků je klíčovou přílohou zmíněné novely. Zde jsou pro jednotlivé úhradové skupiny stanovené úhradové limity a další podmínky úhrady. Systém je nazýván jako tzv. kategorizační strom. Významnou změnou je, že nové zdravotnické prostředky budou zařazovány do systému úhrad každý měsíc, a nikoli jen jednou za půl roku, jako je tomu dnes. Pacienti se tak ke svým zdravotnickým pomůckám dostanou mnohem rychleji, uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

K prvnímu srpnu skončí platnost úhrad u zdravotnických prostředků, které nebyly pře-ohlášeny, od října vstoupí nové zdravotnické prostředky do systému úhrad a od prosince budou dosud hrazené zdravotnické prostředky překlopeny do nových výší a podmínek úhrady. Sériově vyráběné zdravotnické prostředky tedy budou hrazeny podle nových pravidel a v nové výši od prosince. 

Které prostředky budou nově bez úhrad?

Řada zdravotnických prostředků zůstane bez úhrad, někde se jejich výše sníží. Podle účastníků participujících na přípravě předlohy zákona bylo jejím cílem finanční prostředky směřovat hlavně ve prospěch pacientů s vážným onemocněním či postižením a vysokou mírou spoluúčasti. U vybraných pomůcek, kde byly úhrady maximálně ve výši stovek, a měly tak minimální přínos pro pacienta, dojde k jejich snížení či zrušení. Tyto peníze se nikam neztrácí, ale jdou na pomůcky pro pacienty, kteří je opravdu potřebují a kteří doposud dopláceli i desítky tisíc měsíčně. Pomůcek, u kterých bude úhrada vyšší, je mnohem více než těch, kde dochází k jejímu snížení, řekla serveru Měšec.cz mluvčí ministerstva zdravotnictví Gabriela Štěpanyová. Její slova potvrdil i ministr zdravotnictví, podle kterého výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotnické pomůcky pro pacienty vzrostou asi o půl miliardy korun.

V médiích zatím byly vidět spíš zprávy o prostředcích, na které pacienti už úhradu nedostanou. Nejvýrazněji se zmiňovalo zrušení úhrad u brýlových obrub a skel, ke kterému dojde od srpna. Na obruby na poukaz pacient získá od pojišťovny jednou za tři měsíce 150 Kč, na skla příspěvky činí stovky, u pacientů se silnějšími dioptriemi nebo různými typy očních vad může přesáhnout tisícovku. Úhrady budou u obrub zachovány pouze u pacientů do 14 let a u skel pouze u některých, ne tak častých diagnóz. Poslední příspěvek na brýle můžete vyčerpat, pokud si poukaz u očního lékaře vyzvednete nejpozději do 31. července a ještě ten den ho předáte optice.

Na základě vyjádření ministerstva zdravotnictví přinášíme základní příklady pomůcek, u nichž dojde ke snížení či zrušení úhrady.

Pomůcky, u kterých se snižuje úhrada:

• prostředky pro inkontinentní pacienty – od prvního kusu doplatek 15 % u I. stupně,
• prostředky pro inkontinentní pacienty – od prvního kusu doplatek 5 % u II. stupně,
• glukometr pro stanovení glukózy – v současnosti se hradí 1000 Kč / 10 let a nově 500 Kč / 6 let,
• diagnostické proužky pro stanovení glukózy z krve – nyní 8 Kč / ks, nově 6 Kč / ks
• odsávačka elektrická, mechanická – nyní hrazeno 4000 Kč / 1 ks, nově 2500 Kč / 1 ks

Pomůcky, u kterých dochází ke zrušení úhrady:

• brýlové obroučky pro pojištěnce nad 15 let věku, čočka brýlová plastová sférická nad 15 let, čočky sférické a tórické pro pojištěnce nad 15 let věku, absorpční vrstvy na brýlové čočky nad 15 let (u vážných očních vad – nad 10 dioptrií – úhrada zůstává v plné výši),
• oprava epitézy,
• paruky – původně byla úhrada ve výši 100 %, maximálně 1000 Kč na 1 ks za rok,
• vložka ortopedická individuálně zhotovená – 100 Kč / pár na 1 rok – nyní už budou hrazeny pouze speciální vložky,
• nebude hrazena úprava sériové obuvi (hradí se individuálně zhotovovaná ortopedická obuv),
• přilba ochranná – 2500 Kč / 1 ks na 2 roky,
• zrušení úhrady mechanického polohovacího lůžka – bude hrazeno elektrické polohovací lůžko,
• kotníkový díl a kolenní díl II. a III. kompresní třída – nyní úhrada 260 Kč / 2 ks,
• suspenzor – nyní hrazen 130 Kč za 2 ks / 1 rok,
• osobní spirometr – dosud hrazen 300 Kč / 1 ks,
• brýlový adaptér k závěsnému sluchadlu – nyní úhrada 90 Kč / 1 ks na 5 let,
• hůl (nejedná se o hole pro nevidomé ani berle – např. stařecké) – nově nejsou hrazeny vůbec, původně se přispívalo 1 ks za 3 roky, maximálně 130 Kč za kus,
• baterie ke sluchadlu – nyní 80 Kč / 4 ks na 5 let,
• křeslo klozetové, sedačky na vanu / do sprchy.

Nově hrazené pomůcky

Od října vejdou v platnost nové úhrady nebo se výše úhrady od zdravotní pojišťovny zvýší. Ušetřit by měli zejména diabetici, hendikepovaní a dětští pacienti.

Nově hrazené pomůcky:

• náplasťové inzulínové pumpy – 82 000 Kč / první rok a další tři roky úhrada 75 000 Kč,
• glukometr s integrovaným bolusovým kalkulátorem a komunikací s chytrým zařízením – nárok 1000 Kč na 6 let,
• opravy prostředků ve vlastnictví pojištěnce (konkrétně vozíky),
• infúzní pumpy pro kontinuální intravenózní podávání léčiv (s veškerým příslušenstvím) 2 ks za 2 roky, hrazena ve výši 100 %,
• binaurální sluchová korekce pro dospělé – sluchadla, 2 ks za 5 let, 6087 Kč za kus,
• zásobníky k infúzním pumpám pro kontinuální intravenózní podávání léčiv – 100 %,
• infúzní jehly pro subkutánní aplikaci léčiv – 100 %,
• infúzní linky k infúzním pumpám pro kontinuální intravenózní podávání léčiva – 100 %,
• jehla injekční pro přípravu infúzního roztoku – 100 %,
• stříkačka injekční dvoudílná 5 ml, 10 ml a 50 ml v indikaci plicní hypertenze – 100 %,
• intravaginální tampóny pro inkontinentní pacienty – 100 %,
• dilatany anální – 100 %,
• krycí lepení se savou vrstvou a nepropustným povrchem pro pacienty se stomií – 100 %.

Pomůcky, u kterých se navyšuje úhrada nebo se navyšuje počet hrazených kusů:

• zvyšuje se úhrada mechanického vozíku z 21 000 Kč na 45 000 Kč,
• vozíčkáři získají možnost mít hrazený elektrický vozík na ven i mechanický na doma (druhý vozík nebyl hrazen vůbec, nově bude hrazen až do výše 20 000 Kč),
• úhrada dětským pacientům pro sluchadlo na kostní vedení navýšena na 10 500 Kč za jedno sluchadlo,
• navýšení částky za sluchadla pro děti – původně byla za sluchadla pro vzdušné vedení u dětí od 0 do 7 let úhrada maximálně 10 600 Kč za 2 ks, nyní 8696 Kč za 1 kus se stejným omezením na 2 ks na 5 let,
• sluchadlo pro vzdušné vedení pro dospělé – dosud hrazeno maximálně 5100 Kč, nyní úhrada 7000 Kč,
• inhalátory – dříve hrazen kompresorový a ultrazvukový – 1 ks za 5 let, úhrada 100 %, maximální hodnota 4500 Kč. Nyní inhalátor nízkovýkonný 1 ks za 5 let, úhrada 3044 Kč za kus, pro pacienty s cystickou fibrózou inhalátory vysoce výkonné v hodnotě 6000 Kč za kus do 2 let včetně a 21 217,40 Kč za kus od 3 let věku,
• přístroje pro okamžitou monitoraci glukózy (přijímač, senzor) – nově zakotvena úhrada v zákoně,
• přístroje pro kontinuální monitoraci glukózy (senzor, vysílač, přijímač) – nově zakotvena úhrada v zákoně,
• nově v legislativě zakotvena úhrada řečových procesorů – nyní nárok pacienta na 1 ks / 10 let, nově dle novely zákona 1 ks / 7 let,
• pasty, zásypy v kategorii zdravotní prostředky (ZP) krycí – dosud byla 75 % úhrada,
• hydrogelová krytí amorfní v kategorii ZP krycí – dosud byla 75 % úhrada,
• alginátová krytí amorfní v kategorii ZP krycí – dosud byla 75 % úhrada,
• filmové obvazy – spreje v kategorii ZP krycí – dosud byla 75 % úhrada,
• čisticí roztoky a gely aktivní v kategorii ZP krycí – dosud byla 75 % úhrada,
• krytí obsahující hyaluronan, med v kategorii ZP krycí – dosud byla 75 % úhrada,
• nanokrystalické stříbro – sprej v kategorii ZP krycí – dosud byla 75 % úhrada,
• katétr sterilní potahovaný – v současné době se hradí 150 ks / měsíc a nově se bude hradit 210 ks / měsíc,
• systém proplachový – v současné době se hradí 20 ks na 3 měsíce, dle novely 15 ks na měsíc,
• jehly k inzulinovým perům – nyní se hradí 200 ks za rok, nově bude hrazeno 500 ks na rok,
• infúzní sety s teflonovou jehlou – nárok 120 ks na rok, nyní bude 130 ks na rok,
• nyní je dle zákona hrazeno 75 % u veškerého příslušenství k přístrojům CPAP a BiPAP, nově 90 % (masky, hadice, zvlhčovače, filtry),
• příslušenství k odsávačce – cévky odsávací – nyní hrazeno 150 ks na 1 rok, nově 400 ks na 1 rok,
• mechanický insuflátor/exsuflátor (kašlací asistent) – nově zakotvena úhrada formou denního pronájmu ze 100 %,
• elektropohony k mechanickým vozíkům – nyní je hrazeno ze 75 %, nově 90 %.

Předloha také nastavila nová pravidla pro systém cirkulace zdravotnických prostředků. Pokud bude rozdíl mezi konečnou cenou a úhradou zdravotnického prostředku vyšší než dva tisíce, pak ten bude primárně ve vlastnictví pojištěnce. Pacient se ale bude moci i v tomto případě rozhodnout pro dobrovolné zařazení zdravotnického prostředku do režimu cirkulace, kde vlastnictví zdravotnického prostředku náleží zdravotní pojišťovně.

Ladislav Friedrich, prezident Svazu zdravotních pojišťoven, také zdůraznil, že u zdravotnických prostředků, kde hrozí riziko velké spoluúčasti, byl nastaven ochranný limit doplatku.