Znáte svá práva a povinnosti pojištěnce?

Jako účastníci zdravotního pojištění máme různá práva, ale i povinnosti, za jejichž neplnění hrozí nemalé sankce. Víte, co a kdy máte své zdravotní pojišťovně hlásit, že neplatný průkaz pojištěnce musíte vrátit nebo třeba to, že z autorských honorářů musíte platit pojistné?

Mladí, staří, malí, velcí, tlustí, tencí – všichni máme jedno společné. Jsme-li občany České republiky, jsme účastníky veřejného zdravotního pojištění, tedy pojištěnci. Jako takoví máme zákonem stanovena práva a povinnosti. Vyplatí se vědět jaké, protože zatímco nevyužijeme-li svá práva, nic nám nehrozí, nesplníme-li však své povinnosti, hrozí nám nemalé pokuty a další sankce.

Práva a povinnosti pojištěnců stanoví především zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ve znění pozdějších předpisů. Že o tom nic nevíte? Vaše chyba, neznalost zákona neomlouvá!

Práva pojištěnce

Každý občan ČR má právo na zdravotní péči plně hrazenou ze zdravotního pojištění, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Tato péče zahrnuje především léčebnou a diagnostickou zdravotní péči, pohotovostní a záchrannou zdravotnickou službu, poskytování léčebných a zdravotnických prostředků, rehabilitační a lázeňskou péči a dopravní zdravotní službu ve stanovených indikacích.

Ze zdravotního pojištění se naopak nehradí např. kosmetické operace, prohlídky a jiné výkony provedené v osobním zájmu a na žádost pacienta či jiných osob, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav, výkony akupunktury a alternativní medicíny, homeopatická léčba atd.

Neméně významné je právo pojištěnce na poskytnutí zdravotní péče bez přímé úhrady. Neodkladnou a urgentní péči na území ČR nemusí účastník zdravotního pojištění nikdy platit sám přímou platbou, protože tato péče je vždy hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Týká se to i lékařů a zdravotnických zařízením bez smluvního vztahu s pojišťovnou, jejímž je pacient pojištěncem. Žádný lékař nemůže odmítnout ošetřit pacienta při náhle vzniklé potřebě zdravotní péče, tzn. zejména v případě úrazu nebo akutní změny zdravotního stavu.

Mezi základní práva pojištěnce patří právo na výběr zdravotní pojišťovny, u které chce být pojištěn. Vybírat si může z devíti zdravotních pojišťoven působících na trhu. Změnit zdravotní pojišťovnu lze pouze jedenkrát ročně vždy k prvému dni kalendářního čtvrtletí. Protože právo výběru zdravotní pojišťovny je právem pojištěnce, pojišťovna nemůže pojištěnce odmítnout, ani pojistný vztah s ním sama ukončit. Volbu zdravotní pojišťovny nemůže za své zaměstnance provádět ani zaměstnavatel. Jeho povinností je pouze svého zaměstnance přihlásit u pojišťovny, kterou si zaměstnanec sám zvolí.

Právo volby pojišťovny nemají novorozenci, kteří se automaticky stávají pojištěnci zdravotní pojišťovny, u níž je pojištěna jejich matka v den porodu. Když novorozenec dostane rodné číslo, může za něj změnit zdravotní pojišťovnu jeho zákonný zástupce, avšak opět až k prvému dni kalendářního čtvrtletí. Vybírat si zdravotní pojišťovnu nemohou ani vojáci v činné službě a žáci vojenských škol, protože jsou ze zákona pojištěni u Vojenské zdravotní pojišťovny.

Dalším významným právem pojištěnce je právo zvolit si lékaře, klinického psychologa, zdravotnické zařízení a dopravní zdravotní službu. Vybírat si může ze všech, které mají uzavřen smluvní vztah se zdravotní pojišťovnou, jejímž je pojištěncem. Lékaře či zdravotnické zařízení lze měnit nejvýše jedenkrát za tři měsíce. Neznamená to však, že každý lékař či zdravotnické zařízení musí přijmout každého pojištěnce, který si je vybere. Odmítnout jej mohou z odbornostních nebo kapacitních důvodů. Pokud by pojištěnec nemohl nalézt lékaře ochotného vzít jej do evidence, pomůže mu pracoviště zdravotní pojišťovny, u níž je pojištěn.

Volba lékaře a zdravotnického zařízení je omezena pouze u vojáků v činné službě a žáků vojenských škol, osob vykonávajících civilní službu a osob ve vazbě nebo výkonu trestu odnětí svobody. Svého ošetřujícího lékaře si nemůže vybrat ani pacient při hospitalizaci, protože jej určuje primář oddělení, kde je pacient hospitalizován. Specifickým případem pak je posuzování způsobilosti pojištěnce k výkonu určitých činností v rámci závodní preventivní péče. Např. vstupní, pravidelnou nebo mimořádnou prohlídku zaměstnanců zpravidla provádí lékař či zdravotnické zařízení, které jsou smluvními partnery zaměstnavatele.

Jiří Suttner - tiskový mluvčí VZP
Nejsou vám práva pojištěnce jasná? Zeptejte se Jiřího Suttnera, vedoucího tiskového oddělení a tiskového mluvčího VZP ČR, zdravotní pojišťovny s největším počtem klientů a smluvních zdravotnických zařízeni v ČR v Poradně Jak na zdravotní pojištění na Měšci.

Povinnosti pojištěnce

Zákon ovšem nedává pojištěncům jenom práva, ale ukládá jim i povinnosti a zároveň stanoví i sankce za jejich neplnění. Každý pojištěnec má vůči zdravotní pojišťovně, kterou si zvolil, především oznamovací povinnost. Pod pokutou až 500 Kč je povinen oznámit své pojišťovně změnu jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla, a to do 30 dnů ode dne, kdy ke změně došlo. Všechny další podstatné změny týkající se osoby pojištěnce a pojistného vztahu je pojištěnec povinen oznámit pojišťovně do 8 dnů od okamžiku, kdy vznikly nebo se o nich dozvěděl. Jedná se zejména o zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti, skutečností rozhodných pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné (přiznání důchodu, vstup do evidence uchazečů o zaměstnání, zahájení studia atd.), skutečnost, že se poplatník stal osobou bez zdanitelných příjmů, dále narození dítěte nebo ztrátu či poškození průkazu pojištěnce.

Je-li pojištěnec zaměstnancem, je povinen sdělit svému zaměstnavateli při nástupu do zaměstnání, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn. V osmidenní lhůtě pak musí zaměstnavateli oznámit změnu zdravotní pojišťovny. Zaměstnavatel je především povinen své zaměstnance přihlásit a odvádět za ně pojistné jim zvoleným zdravotním pojišťovnám. Zjistí-li zaměstnanec, že jeho zaměstnavatel neprovedl některá oznámení, která podle zákona provést měl, musí tato oznámení své zdravotní pojišťovně provést sám.

Všichni pojištěnci jsou také povinni poskytnout součinnost při zdravotním výkonu a kontrole průběhu léčebného procesu a dodržovat lékařem stanovený léčebný režim. Také jsou povinni vyvarovat se jednání, jehož cílem by bylo vědomé poškození vlastního zdraví, a dodržovat opatření směřující k odvrácení nemocí. Dále jsou povinni podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví zvláštní předpis.

Další povinnosti pojištěnce souvisí s průkazem pojištěnce. Každý pojištěnec je povinen se jím prokazovat při poskytování zdravotní péče, s výjimkou poskytování léčiv a zdravotnických prostředků. Prokázal-li by se pojištěnec při poskytování zdravotní péče průkazem jiné zdravotní pojišťovny než té, u které je v době čerpání zdravotní péče pojištěn, může mu být uložena pokuta až do výše 5 000 Kč. Pod sankcí až 500 Kč je pak pojištěnec povinen do 8 dnů oznámit své zdravotní pojišťovně ztrátu nebo poškození průkazu pojištěnce nebo jej vrátit, stane-li se neplatným (po změně zdravotní pojišťovny, ukončení trvalého pobytu v ČR a odhlášení z veřejného zdravotního pojištění).

Je-li pojištěnec plátcem pojistného, je povinen plnit i další povinnosti. Především musí platit pojistné a není-li zaplaceno včas nebo je-li zaplaceno v nesprávné výši, je povinen platit penále. Od 1. ledna 2004 je výše minimálního zdravotního pojištění stanovena u osob bez zdanitelných příjmů (OBZP) na 905 Kč a u osob samostatně výdělečně činných (OSVČ) na 1 071 Kč za měsíc. Podrobnější rozbor povinností plátce pojistného přesahuje rámec tohoto článku, proto zmíním jen některé.

OSVČ jsou povinny předložit všem pojišťovnám, u nichž byly v daném roce pojištěny, Přehled o příjmech a výdajích a úhrnu zaplacených záloh na pojistné. Lhůta pro jeho předložení je nejpozději do osmi dnů po podání daňového přiznání k dani z příjmů finančnímu úřadu. Přitom je třeba doložit datum podání daňového přiznání např. otiskem prezenčního razítka finančního úřadu na Přehledu nebo zvláštním dokladu, popř. kopií podacího lístku z pošty. Využije-li plátce pojistného služeb daňového poradce, musí nejpozději do 31.3. předložit pojišťovně jeho zmocnění. OSVČ, které daňové přiznání nepodají ve stanovené lhůtě, musí pojišťovně Přehled předložit nejpozději do osmi dnů po uplynutí této lhůty. OSVČ, které daňové přiznání nejsou povinny podat, musí Přehled předložit nejpozději do 8.4. Nepředložení Přehledu může vyjít poměrně draho, protože je zde stanovena pokuta až 50 000 Kč!

OSVČ nemusí být jen podnikatel na plný úvazek. Převyšují-li příjmy ze zaměstnání příjem ze samostatné výdělečné činnosti, je tato činnost považována za vedlejší zdroj příjmů bez povinnosti platit zálohy na pojištění. Pokud ovšem příjem ze samostatné výdělečné činnosti příjmy ze zaměstnání převýší, je samostatná výdělečná činnost považována za hlavní zdroj příjmu a OSVČ je povinna platit měsíční zálohy!

Obdobně jako OSVČ musí postupovat ve vztahu ke zdravotnímu pojištění také osoby, které vykonávají výdělečnou činnost nepravidelně (např. autoři, kteří obdrží honoráře za články). Tyto osoby musí zahájení výdělečné činnosti oznámit své zdravotní pojišťovně, odevzdat Přehled a zaplatit pojistné. Vše řádně a včas, jinak se vystavují nebezpečí pokut a penalizací.

Stejné povinnosti jako OSVČ má vůči zdravotní pojišťovně i osoba s OSVČ spolupracující ve smyslu zákona o daních z příjmu, což si tato osoba bohužel uvědomí často až ve chvíli, kdy jsou na ni z OSVČ převáděny příjmy. Za neplnění oznamovací povinnosti vůči zdravotní pojišťovně ve stanovených lhůtách a rozsahu ze strany OSVČ a OBZP může pojišťovna uložit pokutu až do výše 10 000 Kč!

Povinnosti vůči zdravotní pojišťovně mohou vyplynout i studentům. Pokračují-li ve studiu po dosažení 26 let věku a neplatí-li za ně pojistné zaměstnavatel, ani si neplatí pojistné sami z výdělečné činnosti jako OSVČ, jsou povinni tuto skutečnost oznámit zdravotní pojišťovně, u níž jsou pojištěni, a sami si platit pojistné jako OBZP, tedy od 1. 1. 2004 ve výši 905 Kč měsíčně. Za nesplnění ohlašovací povinnosti hrozí pokuta, za neplacení pojistného penále.

Osoby platící stanovené minimální pojistné (OSVČ s malými příjmy, OBZP) by měly sledovat zvyšování minimální mzdy, od níž se minimální výše pojistného odvíjí. Pokud tuto změnu nezaznamenají nebo např. zapomenou změnit trvalý příkaz k úhradě pojistného ze svého bankovního účtu, vzniká jim na pojistném nedoplatek, z něhož budou muset zaplatit penále. V této souvislosti je třeba také připomenout, že za datum zaplacení pojistného se považuje u bezhotovostních převodů den, kdy bylo uskutečněno odepsání z účtu plátce pojistného. U hotovostních plateb je to den, kdy pošta, banka nebo jiná oprávněná osoba hotovost přijala.

Na závěr jedno doporučení: nemáte-li jako pojištěnci nebo plátci pojistného zcela jasno v tom, zda máte řádně splněny všechny své povinnosti vůči zdravotní pojišťovně, u níž jste pojištěni, zkuste se jí optat dříve, než nesrovnalost zjistí její kontrolní odbor a udělí vám pokutu nebo vyměří penále. Čím dříve případné nedostatky napravíte, tím lépe pro vás.

Jiří Suttner - tiskový mluvčí VZP
Nejsou vám povinnosti pojištěnce jasná? Zeptejte se Jiřího Suttnera, vedoucího tiskového oddělení a tiskového mluvčího VZP ČR, zdravotní pojišťovny s největším počtem klientů a smluvních zdravotnických zařízeni v ČR v Poradně Jak na zdravotní pojištění na Měšci.

Anketa

Znáte svá práva a povinnosti vůči zdravotní pojišťovně?

2 názory Vstoupit do diskuse
poslední názor přidán 13. 2. 2004 11:18