Spočítejte si...

Zavřít

Pojistná smlouva pod lupou aneb Ne všechno dostanete do ruky

Pojistné podmínky mají více úrovní, kterými se pojistné smlouvy řídí. Ne všechny ale dostáváme do ruky společně se smlouvou. Na co si dát pozor?

Zvykli jsme si požadovat k zakoupeným výrobkům nějaký návod a záruční list, a většina z nás si tyto dokumenty společně s účtenkou za nákup schovává. Část lidí si také návod pročte. Někdo prostě jen tak, někdo proto, že výrobek mu přijde složitý, a jiní například v touze objevit v návodu další dosud nepoznané funkce výrobku. Chci říct, že s různými návody výrobků nějak pracujeme. Jak je to ale s pojistnými podmínkami pojistných smluv, které jsme si sjednali?

Chápu, že sešit s mnoha stránkami zaplněnými poměrně drobným textem není nic, co bychom chtěli pročítat během odpolední siesty. Přesto bychom měli vědět, co v takových podmínkách stojí, co tam hledat, a na co si dát pozor.

Ne vše dostanete do ruky

Není od věci připomenout, že pojistné podmínky mají více úrovní, kterými se pojistné smlouvy řídí, a ne všechny dostáváme do ruky společně se smlouvou. 

Tím mám na mysli především dokument Pojistně-technické zásady, který hraje důležitou roli nejen v době sjednávání smlouvy, ale také v průběhu její životnosti a dožití. 

Pojistně-technické zásady, jak z názvu vyplývá, určují soubor zásad a technických kroků, na jejichž základě se pojistná smlouva nějak chová. A nejen to. Pojistně-technické zásady mají vliv na nestandardní nebo neobvyklé situace, které na smlouvě či v souvislosti s ní vznikají. Abych zde dnes nemusel dlouze popisovat konkrétní příklad, může tento dokument pomoci také ve chvíli, kdy v souvislosti se smlouvou nastane situace typu „tohle prostě nevymyslíš“. Dnes se jím ale zabývat nebudeme. Nyní nás zajímá to, co dostává klient do ruky.

Tím je elaborát, který se nazývá Všeobecnými pojistnými podmínkami (VPP) či jen Pojistnými podmínkami (PP), který je součástí návrhu všech pojistných smluv. 

Často jde o základní část souboru podmínek, kdy nadstavbová je pojmenována jako Doplňkové pojistné podmínky (DPP), Specifické pojistné podmínky (SPP), Zvláštní pojistné podmínky (ZPP), atp. Ty se zabývají přímo konkrétními podmínkami jednotlivých zakoupených služeb ve smlouvě. Zkratky názvů uvedené v závorkách, jsou důležité proto, že text pojistných podmínek tyto zkratky často používá, jako odkaz na další informace.

Jako příklad vztahu VšeobecnýchDoplňkových pojistných podmínek mohu uvést například životní pojištění. To se řídí Všeobecnými pojistnými podmínkami, ale pro plné pochopení služby například „pojištění hospitalizace v případě nemoci a úrazu“ už musíte hledat v Doplňkových, Specifických či Zvláštních pojistných podmínkách. Přirovnal bych to k příručce vašeho nového vozu. V části „Váš nový automobil“ se dočtete, jakou výbavu vozidlo má, nebo by mít mohlo, pokud byste ji objednali, a obecné informace o výbavě. Pokud si ale chcete načíst podrobně něco o klimatizaci nebo navigaci, musíte nalistovat její kapitolu, přestože v úvodní části příručky jste se s ní již mohli krátce seznámit.

Vždy svým klientům zdůrazňuji, že „pojistná smlouva je od slova pojistit“, proto by měl každého klienta zajímat především tzv. pojistný charakter smlouvy. Tedy, co smlouva pojišťuje, jak, na kolik, a pro jaké situace.Tyto informace zjistíte z Pojistných podmínek, kterými se smlouva řídí, proto musí být její součástí, a také to ukládá zákon. Podmínky vymezují práva a povinnosti toho, kdo s pojišťovnou smlouvu uzavírá (klient), ale také práva a povinnosti pojišťovny samotné. Je potřeba vědět, že pojistné podmínky, respektive jejich obsah, se může u různých pojišťoven výrazně lišit ve prospěch i neprospěch klientů.

Budu-li se nyní držet například životního pojištění, jehož konstrukce bývá složitější, zde by klienta mělo zajímat více částí Pojistných podmínek. Může to být například Přehled poplatků spojených s vedením pojistné smlouvy, nebo Omezení plnění pojišťovny. Z mého pohledu jako pohledu poradce je pro klienta důležitá každá část podmínek, která může přímo nějak ovlivnit pojistné plnění, a tedy zásadně měnit klientem očekávaný pojistný charakter smlouvy. Pravděpodobně největším „kamenem úrazu“ jsou tzv. Výluky z pojištění (někdy také Rozsah pojištění).

Výluky

Výluky z pojištění bych nejlépe charakterizoval jako soubor vyjmenovaných událostí a situací, které pokud nastanou (nebo již dokonce nastaly), nemá klient právo na pojistné plnění, anebo je klientovi pojistné plnění kráceno. Situace a události jsou prostě vyloučeny z pojistné ochrany klienta.

Výluky z pojištění bývají uvedeny jak v části Všeobecných pojistných podmínek, kde se týkají pojistné smlouvy jako celku, a hledat je dále musíte v Doplňkových pojistných podmínkách, kde se Výluky z pojištění dotýkají přímo konkrétních typů připojištění, a mají vliv pouze na ně. Ale ještě nekončíme. Další možné Výluky z pojištění vznikají zvláštní dohodou mezi pojišťovnou a klientem na základě zkoumání zdravotního stavu klienta. K tomu se ale dostanu později. Obecně rozděluji Výluky z pojištění do čtyř kategorií.

  1. Výluky obecné neovlivnitelné – Najdete je ve Všeobecných pojistných podmínkách, a týkají se, mimo jiné, takových událostí jako jsou válečné konflikty nebo teroristické útoky, vzpoury a povstání. Zatímco ING pojišťovna nerozlišuje (ŽP Smart, VPP, str. 5, článek 5), zda je osoba při vzpouře na straně iniciátora či obránce, neplnila by. Ale například Wüstenrot pojišťovna (ŽP ProSichr, informace, tabulka výluk) upřesňuje, že plnění by neproběhlo pouze v případě, kdyby se klient vzpoury aktivně účastnil na straně iniciátora, a to už je velký rozdíl! Mezi tento typ výluk může ještě patřit jaderné záření vyvolané nejen výbuchem, ale také závadou na jaderném zařízení, což jistě není dobrá zpráva pro lidi žijící v blízkosti jaderné elektrárny. Pro tragédii nemusíme vůbec daleko do historie. Na japonskou Fukušimu si jistě všichni vzpomeneme.
  2. Výluky obecné ovlivnitelné – Pojišťovny se samozřejmě a logicky brání plnění, kdy pojištěný kvůli opilosti dojde k nějaké újmě. Výluka se týká také souvislostí s požitím omamných a psychotropních látek. Logika pojistných podmínek ční nad legislativou v tom, že pokud se osoba odmítne podrobit krevní zkoušce, bere to pojišťovna jako kladný výsledek testu (ŽP Wüstenrot ProSichr). Právními rozbory se zde ale zabývat nebudeme. Zajímavou položkou ve výlukách je sebevražda. Nevím, zda ji zařadit jako neovlivnitelnou či ovlivnitelnou, ale zde se pojišťovny shodují v tom, že pokud dojde k sebevraždě do dvou let od počátku pojištění, pojišťovny neplní. Wüstenrot neplní ani tehdy, pokud v průběhu dvou let před sebevraždou došlo ke zvýšení pojistných částek na smlouvě. ING by v tomto případě plnila, ale pouze za předpokladu, že pojištění trvá déle než dva roky, a plnila by jen na nejnižší pojistnou částku platnou v době dva roky před samotným aktem. Wüstenrot dále ve výlukách uvádí například skutečnost, kdy je pojištěný uznán vinným pro úmyslný trestný čin, při němž si ublížil.
  3. Výluky specifické ke konkrétním připojištěním – Můžeme se třeba zaměřit na jedno z nejběžněji sjednávaných rizik „Pojištění úrazu“ (nebo častěji „Pojištění denního odškodného za úraz“). Zde ING pojišťovna uvádí, že nebude plnit, pokud k úrazu došlo v přímé souvislosti s nemocí, včetně jejího zhoršení nebo chronických zdravotních komplikací. Stačí tedy mít diagnostikovaný nízký tlak, a pokud dojde vlivem nízkého tlaku k úrazu, nemusela by pojišťovna plnit. Je však na pojišťovně, aby dokázala, že úraz se stal v přímé souvislosti s nemocí, a to je ten důvod, proč klienti dostávají od pojišťoven oznámení, že „v tuto chvíli Vaši pojistnou událost šetříme, a budeme Vás o výsledku šetření včas informovat.“ Wüstenrot pojišťovna ve výlukách k úrazovému připojištění uvádí, že nebude plnit, pokud klient úmyslně nevyhledá lékařskou pomoc, a dokonce pokud klient nedbá léčebných postupů. Zdá se vám to přitažené za vlasy? Za svou kariéru poradce jsem toho zažil dost, co jsou schopní lidé vymyslet a realizovat, aby pojišťovny plnily co nejvíce. Dalšími výlukami jsou mimo jiné kosmetické úkony, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné (Wüstenrot), nebo provozování adrenalinových sportů hazardní povahy (např. lezení bez jištění, lyžování mimo upravenou trať, atp.), (ING pojišťovna). Adrenalinové sporty lze samozřejmě připojistit, a potom se na ně výluka nevztahuje, ale i zde jsou podmínky.
  4. Výluky osobní na základě zdravotního stavu – Předchozí uvedené výluky pojištění se vztahují na každého, kdo sjedná pojistnou smlouvu. Důležitý je ale také zdravotní stav, a každý jsme na tom jinak bez ohledu na věk a pohlaví. V pojišťovnách se tvrdí, že z pohledu možných rizik de facto neexistuje zdravý člověk. Výluky v této kategorii nejsou žádnou výjimkou, a jsou velmi specifické. Základním dokumentem pro jejich případné stanovení je zdravotní dotazník, který obchodník s klientem vyplňuje při sjednávání osobního pojištění (životní, úrazové, pojištění zdraví). Je nutné, aby klient do dotazníku vždy uváděl nezkreslené a pravdivé údaje! Papír skutečně snese všechno, a zamlčet nějaký zdravotní problém nebo dokonce minulý úraz může ve výsledku znamenat, že pojišťovna nebude klientovi posléze plni.

Posuzování zdravotního stavu mají v pojišťovnách na starost oddělení MUW (medicine underwriting), tzv. zdravotní úpis. Pracují zde lidé s lékařským nebo zdravotnickým vzděláním, a na základě vyplněného zdravotního dotazníku rozhodují o tom, zda pojišťovna klienta pojistí, pojistí s výlukou, nebo nepojistí vůbec. Někdy si tato oddělení mohou dodatečně vyžádat opis zdravotní dokumentace od vašeho lékaře, o čemž je klient vždy informován. Pro příklad uvedu situaci, kdy klient do zdravotního dotazníku uvede, že před třemi roky prodělal operaci kotníku, ve kterém má po zákroku dva šrouby.

Pojišťovna nahlédne do zdravotní dokumentace, a pokud objeví například záznam poúrazové trombózy, může takovému klientovi stanovit výluku z pojištění, vztahující se na onemocnění v souvislosti se špatnou srážlivostí krve. Záleží na přesném rozsahu původních poúrazových komplikací. Pokud by klient tento úraz zamlčel, nemusí na něj pojišťovna přijít hned, ale kdyby v budoucnu došlo k nároku klienta na pojistné plnění – obzvláště při vyšší částce, má pojišťovna právo zkoumat zpětně zdravotní stav klienta.

Došlo by k odmítnutí plnění pro porušení povinností klienta při sdělování pravdivých informací o zdravotním stavu. To může být v konečném důsledku ekonomická pohroma nejen pro klienta, ale také pro jeho rodinu. Tyto typy výluk mohou být kombinací úplného vyloučení některých nemocí a úrazů z pojistné ochrany a zároveň zvýšením pojistného v souvisejícím připojištění. Tak jako tak, vždy se vyplatí dát si tu práci a skutečně pravdivě odpovědět na otázky ve zdravotním dotazníku.

Bát výluk se nemusíte

Nebojte se výluk. Ty jsou stanoveny s ohledem na pojistnou matematiku, ale také proto, aby byla jasně stanovená pravidla, kdy má klient právo na pojistné plnění, a kdy nikoliv. Výluky z pojištění zajišťují dodržování pravidel mezi klienty a pojišťovnami, a především zajišťují všem klientům stejné podmínky. Je pouze nutné, abyste jako klienti o výlukách věděli, a alespoň rámcově je znali. 

Díky tomu můžete sami lépe rozpoznat, která pojišťovna má pro vás více vyhovující smlouvu z hlediska podmínek. A jedna rada na závěr. Smlouva, která by dokázala plnit ve všech možných situacích, neexistuje.