Spočítejte si...

Zavřít

Pojistný podvod za desítky milionů. Pomáhali poradci i lékaři

Policie vyšetřuje jeden z největších pojistných podvodů. Pojišťovny o peníze obírali nejen jejich klienti, ale i poradci a lékaři. (ROZHOVOR)

Policie České republiky v současnosti vyšetřuje jeden z největších pojistných podvodů. Normálu se vymyká jak z hlediska podvodně vylákaného plnění, tak dobrou organizací dvou desítek osob.

Podezřelé pojistné události spustily lavinu

Vše začalo v září roku 2013, kdy bezpečnostní systém pro odhalování podvodů Pojišťovny České spořitelny zaznamenal u několika smluv životního pojištění podezřelé jednání. Další vyšetřování ukázalo, že pojišťovna přišla na dobře organizovaný pojistný podvod za desítky milionů korun.

Vyšetřující pardubičtí kriminalisté potvrdili, že se kauza svým rozsahem vymyká dosavadní praxi. V současné době mají vyšetřovatelé tolik důkazů, že mohli začít podezřelé osoby stíhat. 

Podvody přitom začali podezřelí páchat minimálně už od roku 2010. Organizace a jejich příprava ale byla natolik pečlivá, že pojišťovna pojala podezření až o tři roky později.

Podle pplk. MVDr. Ilony Rochové z Policejního prezidia se tato kauza ve všech ukazatelích vymyká dosavadní praxi. A to jak počtem podezřelých a jejich úlohou a postavením v celém řetězci, tak i sofistikovaným způsobem provedení a výší způsobené škody. S obdobným případem jsem se za svoji téměř dvacetiletou praxi vyšetřování pojistných podvodů v oblasti úrazového pojištění ještě nesetkala, řekla serveru Měšec.cz Rochová.

Zranění podle stejného scénáře

Vše probíhalo podle následujícího scénáře: předem vytipovaný pojistník uzavřel přes pojišťovacího zprostředkovatele úrazové pojištění na vysoké denní odškodnění. Pojistné bylo zpravidla za pojistníka hrazeno podezřelou osobou. Brzy po uzavření smlouvy pak došlo k nahlášení úrazu. Ten se buď ve skutečnosti nikdy nestal, nebo šlo o staré neléčené zranění, anebo se jednalo o skutečný úraz s účelově prodlužovaným léčením a rehabilitací.

Všechny úrazy samozřejmě léčili lékaři zapojení do podvodu, kteří prodlužovali léčbu a v jejím závěru závažnost úrazu nadhodnotili jak z pohledu potřeby léčení, tak i z pohledu poskytnuté péče a úkonů.

Zdravotníci v jedné z hlavních rolí

Zdravotníci přitom tvoří celou polovinu skupiny obviněných. Z dvaceti osob je totiž osm lékařů a dvě rehabilitační pracovnice. 

To, že zásadním a neopominutelným článkem celého řetězce byli lékaři, připomíná i Rochová. Podle ní se jednalo o lékaře renomovaných státních i nestátních zdravotnických zařízení. Ti ačkoli od samého počátku věděli, za jakým účelem svoje nepravdivé a v drtivé většině naprosto smyšlené lékařské zprávy vystavují, se oproti finanční odměně k této trestné činnosti propůjčili. Navíc se zdravotním pojišťovnám nezdráhali vyúčtovat a nárokovat k úhradě údajná vyšetření, ošetření a zákroky, včetně léčivých přípravků a zdravotnických pomůcek, které ve svých fiktivních lékařských zprávách popisovali, ale které ve skutečnosti nikdy neprovedli a ani provést nemohli, pakliže u naprosté většiny pojistníků k žádnému úrazu nedošlo. Tedy kromě škody, která díky jejich lživým lékařským zprávám byla způsobena komerčním pojišťovnám, tak současně neoprávněným účtováním ve skutečnosti neprovedené zdravotní péče odčerpávali i finanční prostředky z veřejného zdravotního pojištění, zdůraznila Rochová.

Uvedla také, že lékaři ve snaze zdokladovat oprávněnost ošetření odesílali jednotlivé pojistníky v rámci jejich první (a současně i jejich poslední návštěvy v ordinaci) na rentgenová vyšetření nebo finančně náročná vyšetření magnetickou rezonancí, která byla opět hrazena ze zdravotního pojištění.

Za hlavního podezřelého v celé činnosti skupiny, která vykazuje znaky organizovanosti, považuje policejní komisař 60letého muže z Liberecka. Obvinění lékaři působí jako specialisté v oboru ortopedie, chirurgie a traumatologie v nemocnicích a klinikách v krajích Pardubickém, Libereckém, Ústeckém, Středočeském a hl. městě Praze, doplnila informace por. Markéta Janovská, tisková mluvčí policie Pardubického kraje.

Celkem je přitom skupině kladena za vinu škoda ve výši kolem 38 milionů. Z této částky bylo asi 27 mil. korun vyplaceno. Zbylou část se podařilo uchránit a nevyplatit. Nicméně nárokovány byly, a proto jsou obviněným přičítány ku neprospěchu, vysvětlila Janovská.

Kriminalisté při zátahu v rámci akce Medical zajistili kromě prostředků v hotovosti a na bankovních účtech také byty, domy, pozemky, cenné papíry, vozidla apod. v celkové výši kolem 36 milionů korun. Vzhledem k tomu, že vyšetřování stále probíhá, není vyloučeno, že se celková škoda i počet obviněných ještě zvýší.

V případě prokázání viny hrozí hlavním pachatelům trest odnětí svobody v rozmezí pět až deset let, dodala Janovská.

Podvod odhalil systém pro odhalování podvodů

Své podezření na pojistný podvod policii nahlásila Pojišťovna České spořitelny. Zeptali jsme se proto Františka Mareše, jak k jeho odhalení došlo.


Autor: PČS

František Mareš

– náměstek generálního ředitele Pojišťovny České spořitelny

František Mareš absolvoval ČVUT v Praze, fakultu strojní, studijní obor ekonomika a řízení strojírenské výroby.

Od ledna 1994 je zaměstnancem Pojišťovny České spořitelny, v letech 2004 až 2012 byl členem představenstva společnosti.

Nyní má jako náměstek generálního ředitele odpovědnost za oblast správy pojištění, likvidace pojistných událostí, oblast personální, právní, organizační, vnitřní kontroly a bezpečnosti.

Pojišťovna České spořitelny si jako první všimla podezřelých pojistných událostí, na které upozornila Policii ČR i ostatní pojišťovny. Co přitáhlo vaši pozornost? 

Máme program, který sleduje na pojistných smlouvách několik parametrů. Objevovaly se zde shodné charakteristiky: opakovala se čísla účtů, jména lékařů, napsané rehabilitace. 

Jak dlouho tato podvodná činnost trvala, než jste na ni přišli?

První případy evidujeme od konce roku 2010, první podezření na podvodné jednání jsme měli na začátku září 2013.

Víte už nyní, proč nebylo možné odhalit podvody dříve?

Poradce měl vše velmi dobře promyšlené, byl opatrný, aby se neopakoval. Měl klienty z celé republiky a se svou organizovanou skupinou působil v několika krajích. Nebylo jednoduché ho odhalit. Ze začátku šlo o drobné úrazy přímo v rodině poradce a jeho známých, postupně se okruh zainteresovaných osob zvětšoval. Navíc jsme v roce 2013 nasadili nový bezpečnostní systém, který k odhalení pokusů o podvodné jednání napomohl.

Jak ten systém funguje?

Funguje tak, že likvidátor do automatizovaného počítačového systému vloží určité parametry pojistné události a k likvidaci konkrétní pojistné události může dojít, jen když mu systém v reakci na zadané údaje hlásí „zelenou“. Když systém zareaguje „žlutou“, likvidátorovi napíše, co je potřeba zkontrolovat. V případě, že systém identifikuje podezřelé jednání, ukáže se „červená“ a případ se dále analyzuje, aby se takové jednání potvrdilo nebo vyvrátilo. 

Můžete uvést, co může být na pojistné události podezřelé, že to systém nebo vaše pracovníky přiměje na ni zaměřit pozornost?

Podezřelé pro likvidátora jsou například opakující se pojistné události. Pravděpodobnost, že jeden klient bude mít v jednom roce čtyři, popř. více úrazů, je velmi malá. Na druhé straně ne každá pojistná událost je automaticky podvodem. Naopak, my ke každé události přistupujeme se snahou vyplatit peníze, pokud je to jen trochu možné. Ale pokud se k jednomu parametru přidá ještě další podezřelý parametr, je to signál pro zpozornění. 

Měli jsme klientku, která hlásila hned několik úrazů dětí v jednom roce. Likvidátorka měla podezření na týrání. Dalším šetřením se zjistilo, že šlo o podvod – klientka falšovala lékařské zprávy. 

František Mareš, náměstek generálního ředitele PČS
Autor: PČS

František Mareš, náměstek generálního ředitele PČS

Počet odhalených pojistných podvodů je stále vyšší. Je to podle vás tím, že se lidé nemají až zas tak dobře a snaží se více podvádět, nebo se spíše zvyšuje efektivita odhalování podvodného jednání?

Domnívám se, že svoji roli hrají oba případy. I náš systém je učící se mechanismus, snažíme se ho vylepšovat v závislosti na skutečnostech, které by mohly pojistný podvod odhalit. Pojišťovny mají stále lepší metody, které pomáhají podvody odhalovat. Na druhé straně je stále více klientů, kteří se nebojí dělat nemorální, ba přímo trestné věci. Někoho k tomu vede zoufalá ekonomická situace, jiní si chtějí prostě jen přivydělat. 

Pojišťovna České spořitelny na podezřelé jednání upozornila i ostatní pojišťovny. Máte nějaký společný systém, který by pomáhal rozkrývat pokusy o podvod u pojistných produktů?

Pojišťovny se vzájemně informují o protiprávním jednání v rámci § 129 odst. 6 zákona o pojišťovnictví za účelem odhalování pojistného podvodu. V současnosti Česká asociace pojišťoven realizuje projekt SVIPO pro podporu odhalování a šetření podvodných jednání v oblasti životního a úrazového pojištění. 

Máte už nějaký odhad, kolik prostředků jste podvodníkům vyplatili, než se na celou věc přišlo? A co bude nyní? Budete pachatele žalovat o náhradu škody?

Odhad již máme. Velkou část peněz jsme naštěstí zachránili – od září 2013 nevyplácíme peníze za podezřelé pojistné události. Čekáme na výzvu od orgánů činných v trestním řízení, abychom se mohli připojit k trestnímu řízení s nárokem na náhradu škody. 

Podvod byl dobře organizovaný a byli do něj zapojeni kromě vašich klientů i samotní lékaři a poradci. Setkáváte se s takto organizovanými podvody často, nebo se o pojistné podvody snaží většinou jen klienti sami?

S podobným pokusem o podvodné jednání jsme se ještě nesetkali – je největší co do rozsahu, počtu spolupracujících osob i objemu peněz, o které nás chtěla organizovaná skupina připravit. 

Většinou jde o dohodu pouze mezi dvěma subjekty (poradce – klient, lékař – klient), popřípadě se nás snaží oklamat sám klient – lže nám už na vstupu do pojištění (o svém zdravotním stavu, dříve prodělaných úrazech a onemocněních, o výši svých příjmů), finguje pojistnou událost. 

widgety

Někteří klienti si ani neuvědomují, že už samotné zatajení informací o jejich zdravotním stavu při sjednání pojistky je nezákonné.  

Děkuji vám za rozhovor.

8 názorů Vstoupit do diskuse
poslední názor přidán 2. 6. 2015 20:12