Spočítejte si...

Zavřít

Kuřáci a tlustí budou platit více a dostanou méně

Pokud na sobě nosíte víc než jen roztomilý špíček nebo kouříte jako továrna, nechají vás to pojišťovny pěkně zaplatit. A s nárokem na lázně taky nepočítejte.

Obezita, kouření a další zdravotní rizikové faktory zvyšují cenu pojistného u komerčních produktů. Kromě toho si ale nemusíte sáhnout například ani na lázně. Lékař má právo vám je kvůli tomu odmítnout předepsat.

Mít, či nemít endoprotézu, lázně nebo léčiva

I když povinnost platit zálohy na zdravotní pojištění platí pro všechny, ne všem se musí při stanovování nároku na zdravotní péči měřit stejným metrem. Důvodem může být právě obezita, kvůli které vám lékař může odmítnout vyplnit žádanku na lázně nebo vás poslat na některé (hlavně břišní) operace, implantaci endoprotézy (tzv. totální endoprotéza) nebo bariatrickou operaci. V těchto případech si tuto zdravotní péči musíte zasloužit, rozumějte, nárok vám vznikne, až se vám podaří zhubnout.

Obezita je jak rizikem samotného výkonu, tak i příčinou možných pooperačních potíží a také komplikací následné potřebné intenzívní rehabilitace. Efekt operace je u obézních významně snížen, vysvětlil mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Oldřich Tichý podmínku ztráty hmotnosti před implantací endoprotézy.

Uvedl také, že v souvislosti s poskytováním lázeňské léčebně rehabilitační péče zase ztrátu hmotnosti vyžaduje v některých případech přímo vyhláška ministerstva zdravotnictví.

U lázní je návrh a úhrada z veřejného zdravotního pojištění při opakovaném pobytu podmíněna doložením skutečnosti, že pacient od posledního pobytu zhubl o 5 % od posledního léčebného pobytu u obezity při BMI vyšším než 30, při BMI vyšším než 35 je nutné snížení hmotnosti o 10 % v indikační skupině VII/7 – koxartróza a gonartróza
a indikační skupině IV/1 – diabetes mellitus (u diabetu je navíc přímo kontraindikací lázeňské léčby to, když pacient prokazatelně nedodržuje léčebný režim, což s přetrvávající obezitou souvisí). Dále to platí o indikační skupině II/3 – hypertenzní nemoc II. až III. stupně hodnocení a indikační skupině III/5 – stavy po komplikovaných operacích žlučníku a žlučového traktu, po zákrocích pro stenózu a lithiazu žlučových cest a stavy po dissoluci kamenů a extrakorporální litotrypsii a indikační skupině VII/9 – chronický vertebrogenní algický syndrom funkčního původu v soustavné ambulantní rehabilitační péči.

Dana Blahutová z Všeobecné zdravotní pojišťovny

Pokud rezignujete na svou váhu, může vám zdravotní pojišťovna v souladu s preskripčními omezeními, které stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), přestat hradit také některá léčiva.

Týká se to některých antidiabetik (Invokana, Jardiance). Nedojde-li k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu o 7% či vyšší pokles hladiny HbA1C a současnému poklesu tělesné hmotnosti nejméně o 2 % při kontrole po 6 měsících léčby, přípravek není dále hrazen, cituje SÚKL Blahutová s tím, že redukce obezity je požadována u léčení syndromů spánkové apnoe metodou CPAP a BiPAP, což jsou přístroje pro podporu dýchání. Extrémní obezita (BMI nad 40) je kontraindikací i pro léčbu bolesti metodou SCS (stimulace nervového systému – Spinal Cord Stimulation).

Cigarety vás připraví o lázně a oxygenoterapii

S podobným problémem se v souvislosti s nároky na péči ze systému veřejného zdravotního pojištění mohou setkat kuřáci: Kouření je obecnou kontraindikací opakovaných lázeňských pobytů pro pacienty s nemocemi dýchacího a kardiovaskulárního systému, řekla serveru také Hana Kadlečková, tisková mluvčí Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR s tím, že zákaz kouření je také podmínkou indikace domácí oxygenoterapie a obecnou kontraindikací lázeňských pobytů je také závislost na alkoholu a jiných návykových látkách.

Cigarety vás mohou připravit o lázně i kvůli žaludečním vředům a obecně kvůli některým chorobám trávicího ústrojí.

Konkrétně se jedná o indikaci III/1 – Chronické a recidivující onemocnění žaludku a střev s maldigestivními příznaky přetrvávajícími při standardní farmakoterapii, a také u III/2 – Stavy po operaci žaludku, dvanáctníku, jícnu a střev s postresekční symptomatologií endoskopicky ověřenou.

Závislost na nikotinu je rovněž kontraindikací lázeňské léčebně rehabilitační péče u všech nemocí oběhového ústrojí, u nemocí z poruch výměny látkové a žláz s vnitřní sekrecí (včetně diabetu) a u nemocí dýchacího ústrojí. (Toto omezení by se netýkalo jen lázeňské léčebně rehabilitační péče, která bezprostředně navazuje na hospitalizaci pro danou nemoc a je nedílnou součástí pooperační péče).

Alespoň 12měsíční abstinence nikotinu je pak u některých indikací podmínkou pro opakovaný pobyt. U dětí a dorostu je závislost na nikotinu dokonce kontraindikací lázeňské léčby jako takové.

Péče, u níž je úhrada limitována kuřáctvím, je daleko více: např. léčivé přípravky esbriet, xolair, erdomed apod., inhalační bronchodilatační terapie astmatu a CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc), endoskopická volumredukce, oxygenoterapie.

Dana Blahutová

Nemůžete se zbavit přebytečných kil nebo kouření? Zdravotní pojišťovny nabízí příspěvky na programy, které by vám mohly pomoci.

Komerční pojišťovny si za obezitu nechají zaplatit

Protože jsou s obezitou spojena zdravotní rizika, komerční pojišťovny kompenzují jazýček vah u pravděpodobnosti pojistného plnění vyšším pojistným nebo rovnou určité riziko odmítnou krýt.

Při sjednávání smlouvy sledují ukazatel BMI nebo výšku vs. hmotnost a samozřejmě váš věk. Výše přirážky se odvíjí i od toho, o jaké pojištění nebo připojištění se jedná. Pokud si chcete sjednat krytí v několikamilionové částce nebo váš zdravotní stav není 100%, pravděpodobně vás pojišťovna vyšle na lékařskou prohlídku. Limity pro nutnost lékařské prohlídky jsou u pojištění smrti, invalidity, závažných nemocí nebo u trvalých následků úrazu opět rozdílné.

Ne vždy ale platí obezita = přirážka. Pojišťovny tento faktor započítávají v souvislosti s dalšími riziky, a proto některé ani nechtějí zobecňovat míru rizikové přirážky ve vztahu k vaší tělesné struktuře.

Obecně nelze stanovit hodnotu BMI, od které se pojistné navyšuje, jelikož hodnota BMI závisí mimo jiné i na věku a pohlaví klienta. K navýšení pojistného nebo k výlukám přistupujeme v návaznosti na požadovaný rozsah pojistného krytí, výši pojistného krytí, typy rizik, celkový zdravotní stav klienta i jeho životní styl, řekl nám například Rostislav Trávníček za NN Životní pojišťovnu.

Čím je člověk mladší, tím je u obezity rizikovější a je šance na přirážky, naopak ve věku okolo 60 let již přirážky bývají nižší, jsou-li. Záleží na více faktorech – zda má u vyšší obezity v normě hodnoty krevního tlaku, zda kouří, jaké má hodnoty krevních tuků (cholesterol/triglyceridy) a krevního cukru, uvedl zase Michal Teubner za Komerční pojišťovnu a dodal, že obecně u samotné obezity I. stupně (dle WHO) přirážky nebývají, u vyšší obezity pak záleží na věku a pohlaví a dalších faktorech (tlak, kouření, krevní tuky, krevní cukr).

Například 20letý pojištěný s BMI 32 má přirážku 25 % pro pojištění smrti, invalidity a závažných onemocnění. 40letý pojištěný se stejným BMI je bez přirážky, jelikož s věkem se přirozeně zvyšuje také tělesná hmotnost, vysvětlila mechanismus výpočtu pojistného u AEGON pojišťovny Eva Krutáková a dodala, že lidé s mírnou nadváhou mohou získat pojistné na tři roky bez přirážky. Pokud během této doby sníží své BMI alespoň o 2 body, pojistné se nezvýší.

U pojišťovny Allianz bude mít zájemce o pojištění při nejvyšším stupni obezity v průměru o 25 % dražší pojistné oproti člověku s optimálním BMI.

Podle Renaty Čapkové z České podnikatelské pojišťovny (ČPP) může být výše rizikové přirážky podle procenta nadváhy (ale naopak i podvýživy) v rozmezí od 25 do 200 % z pojistného pro případ smrti. Určitou míru obezity pojišťovna toleruje bez vlivu na cenu pojistného.

ČSOB Pojišťovna obecně pojistné navyšuje zpravidla při překročení indexu BMI 32, odstupňovaně po 25 %. Maximální navýšení pojistného, v závislosti na konkrétním pojištění, může činit až 150 %. Při překročení BMI 50 je zpravidla klient nepojistitelný, upřesnil serveru mluvčí Petr Milata.

Kooperativa pojistné pro běžné případy nadváhy a obezity cenu pojištění neupravuje, pokud zároveň netrpíte dalšími zdravotními obtížemi. U takzvané „střední obezity“ již k úpravě ceny dochází. Výše cenové přirážky není konstantní, ale může se měnit od 0 % až po úplné zamítnutí přijetí klienta (bez ohledu na cenu) v závislosti na BMI, věku či dalších faktorech, vysvětlil Marek Vích a dodal, že v některých případech v závislosti na sjednaných rizicích může pojišťovna stanovit i výluku (např. páteř, nosné klouby a kardiovaskulární systém).

MetLife pro určení rizikovosti klienta používá tzv. kardiovaskulární kalkulátor, který bere v potaz vaši výšku a váhu, věk, pohlaví, rodinnou anamnézu, hodnoty krevního tlaku, krve, případné kuřáctví apod. 

Podle Evy Svobodové z UNIQA pojišťovny se v případě obezity sleduje například vysoký tlak, cukrovka nebo cévní problémy a u kouření zase astma, srdeční infarkty, mrtvice, apod. a podle toho se pak stanoví případná přirážka.

U kouření se přístup pojišťoven různí

V případě kouření se přístup komerčních pojišťoven různí. Některé zjišťují jen fakt, zda kouříte, či nikoli, jiné se pídí přímo po počtu vykouřených cigaret za den.

Například AEGON standardně u kuřáků přirážku nepoužívá, ale u vyšších pojistných částek (nad 5 mil. Kč pro rizika smrti, invalidity či závažných onemocnění) nebo zhoršeného zdravotního stavu vyžaduje lékařskou prohlídku nebo výpis ze zdravotní dokumentace.

Za samotné kouření vám přirážku nenapočítá ani Komerční pojišťovna, MetLife, NN Životní pojišťovna nebo Kooperativa. Tento faktor posuzují vždy v kombinaci – např. s BMI, věkem, pohlavím, hodnotami tlaku, krevních tuků, krevního cukru a dobou trvání smlouvy.

U Allianz vám fakt, že kouříte, sazbu rizikového pojistného ovlivní. Například pro případ smrti u produktu Rytmus se nekuřákům započítává koeficient 0,85, zatímco kuřákům 1,40.

U ČPP je při vyšším počtu vykouřených cigaret denně u dlouholetých kuřáků a zvlášť ve spojení s určitými nemocemi přirážka opět v rozmezí 25–200 % z pojistného pro případ smrti. Při sjednání určitých rizik (závažné onemocnění a poranění) můžeme i určitá onemocnění vyloučit, vždy ale záleží na konkrétním případu, řekla serveru Čapková s tím, že pojišťovna sleduje i rodinnou anamnézu.

Podle Milaty z ČSOB Pojišťovny se navíc může závažnost vlivu kouření násobit s dalšími rizikovými faktory jako zmiňovaná obezita nebo vysoký krevní tlak či zvýšené krevní tuky. Pokud je na základě výše BMI stanoven nárůst pojistného o 25 %, tak ve spojitosti s kouřením je tento nárůst dvojnásobný, tj. 50 %, dodal Milata.

Lež má krátké nohy

Zatímco obezitu budete zapírat jen těžko, do plic se vám pojišťovna při sjednání smlouvy nepodívá. Pokud jí svůj zlozvyk zapřete, můžete na to při šetření pojistné události doplatit. Pokud má pojišťovna podezření, má právo si vyžádat posudek lékaře, např. ke stavu plic. Následkem toho vám pak zkrátí nebo úplně odepře výplatu pojistného plnění z důvodu uvedení nepravdivých údajů.

Pokud klient při sjednání zamlčí rizikové činnosti, zkrátíme plnění o to, oč zaplatil méně na pojistném, a vystavuje se i riziku, že mu nebude z pojistky plněno, potvrdila Ivana Buriánková, mluvčí České pojišťovny. Podle Jany Náchodské z Pojišťovny České spořitelny se klient také vystavuje riziku vypovězení pojistné smlouvy.

Jaké další faktory vám zdraží pojistku?

Kromě obezity a kouření vám pojistku mohou zdražit nemoci v rodině. Některé pojišťovny sledují zdravotní stav rodičů i prarodičů a za určitá onemocnění v rodině zdraží pojistné nebo dokonce vyloučí některá onemocnění z pojistného krytí. Jedná se hlavně o nádorová onemocnění nebo diabetes, vrozené vady a dědičná onemocnění. Paušalizovat se zde ale nedá, někde se rodinná anamnéza ani nesleduje (Kooperativa, AEGON), jinde slouží jen pro dokreslení vašeho celkového rizikového profilu.

Dále rizikovou přirážku pojišťovny aplikují, například pokud máte vysoký tlak, zvýšenou hladinu krevních tuků, poruchu glukózové tolerance, zvýšenou hladinu kyseliny močové nebo třeba i onemocnění psychického rázu.

Právo selský rozum respektuje

Ačkoli selský rozum uvažování rizikových faktorů, jako je kouření nebo obezita, respektuje, najdou se i tací, kteří se cítí kvůli uvažování jejich obezity či kouření ukřivděni. Listina základních práv a svobod garantuje všem bez rozdílu stejná základní práva a svobody, stejně tak platí, že všeobecné zdravotní pojištění je určené pro všechny.

Všeobecné zdravotní pojištění je založeno na solidárním principu a není možné diskriminovat některé pacienty v přístupu ke zdravotní péči jen z důvodu např. jejich obezity nebo kouření nebo jiného životního stylu. Mezi obézními jsou mimo jiné lidé, jejichž obezita je způsobena jinou nemocí nebo léky, které užívají. Pak bychom na základě průvodního a vedlejšího jevu navíc diskriminovali pacienty kvůli jejich nemoci, řekla serveru Karin Pomaizlová, partnerka advokátní kanceláře Taylor Wessing Praha. Touto optikou podle ní ale nelze hodnotit případ, kdy lékař doporučí pacientovi snížit váhu, aby se jeho zdravotní potíže zmírnily.

Proto si podle ní lze představit indikovanou lázeňskou péči za účelem snížení hmotnosti u pacienta, u něhož to jeho zdravotní stav vyžaduje. Finanční možnosti veřejného zdravotního pojištění jsou omezené a hrazená lázeňská péče je rovněž omezená. Nejde však o to, že by mohl být pacientovi odmítnut příspěvek na lázeňskou péči z důvodu jeho obezity, ale protože lázeňská péče není pro dotčenou diagnózu hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění, nabízí vysvětlení Pomaizlová.

V případě soukromého pojištění upravuje podmínky podle Pomaizlové nový Občanský zákoník, zák. č. 89/2012 Sb. Ten v § 2769 stanovuje podmínky pro rovné zacházení i výjimky z něj: Použije-li pojistitel jako hledisko při určení výše pojistného nebo pro výpočet pojistného plnění národnost, rasový nebo etnický původ nebo jiné hledisko odporující zásadě rovného zacházení podle jiného zákona, nepřihlíží se ke zvýšení pojistného ani ke snížení pojistného plnění na základě těchto hledisek. To platí i v případě, je-li jako hledisko při určení výše pojistného nebo pro výpočet pojistného plnění použito těhotenství nebo mateřství. 

widgety

Zároveň je ale podle Pomaizlové nutné posuzovat platnost smluv podle základních zásad, na kterých je Občanský zákoník postaven (hlavně § 1 a 2): Nezakazuje-li to zákon výslovně, mohou si osoby ujednat práva a povinnosti odchylně od zákona; zakázána jsou ujednání porušující dobré mravy, veřejný pořádek nebo právo týkající se postavení osob, včetně práva na ochranu osobnosti.

Zda by bylo možné při segmentaci na obézní a neobézní a kuřáky či nekuřáky vztahovat i ustanovení §1 nového Občanského zákoníku, které uvádí, že výklad a použití právního předpisu nesmí být v rozporu s dobrými mravy a nesmí vést ke krutosti nebo bezohlednosti urážející obyčejné lidské cítění, by podle ní musel rozhodnout až Nejvyšší soud ČR nebo Ústavní soud ČR.

7 názorů Vstoupit do diskuse
poslední názor přidán 29. 6. 2016 14:07