Chcete být léčeni zadarmo, nebo kvalitně?

Špičková kvalitní…

Není pochyb o tom, že v Česku máme snad ve všech medicínských oborech špičková zdravotnická pracoviště poskytující zdravotní péči, jejíž kvalita i výsledky se vyrovnají nejlepším zahraničním klinikám. Neuplyne ani týden, aby média neinformovala o provedení nějaké unikátní život zachraňující operace nebo pořízení nového zařízení, které provádění těchto operací umožní. Průběžně jsme informováni o úspěších českých vědců při výzkumu v oblasti léčiv proti nejzákeřnějším chorobám.

Mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními v Česku jsou však propastné rozdíly. Liší se v úrovni vybavení, kvalitě poskytovaných služeb i úspěšnosti léčby. Statisticky vzato máte v některé nemocnici i několikanásobně větší šanci se rychle a úspěšně vyléčit než v jiné. Problém je, že tyto informace zatím nezjistíte. Diskuse o jejich zveřejnění se vedou už řadu let bez uspokojivého výsledku. Není totiž úplně jasné, jaké informace a v jaké podobě by měly být zveřejněny, aby se srovnávalo srovnatelné a aby se v nich vyznal i laik.

Zcela na místě jsou obavy, že zařízení s dobrými výsledky by nezvládla příliv pacientů a v těch ostatních by se nikdo dobrovolně nechtěl léčit. Rathův žebříček nemocnic jeho nástupce v ministerském úřadě Julínek zrušil jako neobjektivní a nesourodý. Data, z nichž lze posoudit kvalitu zdravotní péče, shromažďuje už více než tři roky Národní referenční centrum. Zatím však na stránce www.jaksekdeleci.cz zveřejnilo pouze údaje o porodnicích. Žebříček nemocnic podle zkušeností pacientů na své stránce zveřejnila organizace HealthCare Institute. Dostupné jsou i různé další žebříčky. Jak moc objektivní jsou v nich uváděné informace, je však otázkou.

Není tedy nad osobní zkušenost. Ta však může být docela děsivá. Úroveň vybavení i péče o pacienty na některých odděleních českých nemocnic připomíná spíše špitál pro chudé. Výjimkou nejsou pokoje třeba i po deseti pacientech, kteří v zimě trpí průvanem od netěsnících oken, v létě pak vedrem, protože tatáž okna nejdou otevřít, o nějaké klimatizaci vůbec nemluvě. Pobyt na běžném nemocničním lůžku s nepohodlnou matrací překrytou igelitem a zapraným prostěradlem je doslova utrpením. Nejde přitom jen o nepohodlí, ale i o zdraví. Proleženiny a otlaky jsou velmi nebezpečné a velmi špatně se léčí.

Samostatnou kapitolou je pak stav technických zařízení a zdravotnického vybavení. Uvíznout ve výtahu nebo čekat pár hodin na vyšetření v naprosto nedůstojných podmínkách někde na chodbě na vozíku z poloviny minulého století není nijak neobvyklé. Logicky je pak otřesena i důvěra v kvalitu léčby. Pacient navíc bývá stále ještě vnímán nikoliv jako člověk, ale spíše jako materiál, který je nutno s vynaložením pokud možno minimálních nákladů vyšetřit a ošetřit, aniž je třeba mu cokoliv příliš vysvětlovat. Jedním z projevů snahy ušetřit za každou cenu je například vícenásobné používání materiálu určeného pro jednorázové použití.

… bezplatná zdravotní péče…

Právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného pojištění je jedním z práv občanů zakotvených přímo v Listině základních práv a svobod, která tvoří součást ústavního pořádku České republiky. Ona bezplatnost je však spíše nebezpečnou iluzí. To, že je v Česku zdravotní péče poskytována bezplatně, znamená, že je poskytována bez přímé úhrady, nikoliv však, že je bezplatná! Zdrojem financování systému veřejného zdravotního pojištění, z něhož je většina zdravotní péče hrazena, jsou zákonem předepsané úhrady pojistného na veřejné zdravotní pojištění, které mají de facto charakter daně z příjmů.

Částka, kterou za „své“ pojištěnce (děti, důchodci, nezaměstnaní, vězni atd.) platí stát, opět pochází z daní. Daně musí někdo vybírat, kontrolovat a přerozdělovat. Režijní náklady s tím vším spojené jsou obrovské. Složitý systém „bezplatného“ veřejného zdravotnictví je navíc třeba udržovat v chodu regulačními zásahy. Vzhledem ke složitosti a netransparentnosti systému je však těžké předem odhadnout, jaké regulační zásahy budou ty správné. Výsledkem pak je nepřehlednost, obtížná kontrolovatelnost a neefektivnost. „Bezplatné“ zdravotnictví se tedy ve výsledku může proklatě prodražit.

Podle Zdravotnické ročenky České republiky 2005, kterou v listopadu 2006 vydal Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, výdaje na zdravotnictví v roce 2005 dosáhly částky 213,049 mld. Kč, tj. 20 818 Kč na jednoho obyvatele. Převážná část výdajů (79,1 %) byla hrazena systémem veřejného zdravotního pojištění. Podíl státních a územních rozpočtů na úhradě výdajů na zdravotnictví činil 8,1 %. Soukromé výdaje se na přímé úhradě výdajů na zdravotnictví podílely z 12,8 %, což představuje v průměru 2 668 Kč na jednoho obyvatele. Celkové příjmy systému veřejného zdravotního pojištění v roce 2005 dosáhly výše 168,860 mld. Kč, z toho stát zaplatil 34,4 mld. Kč.

Výdaje na zdravotní péči rok do roku výrazně rostou, ale zdroje jejich financování jsou limitovány. Důsledkem je narůstající deficit, který se navenek projevuje především mnohamiliardovými dluhy zdravotních pojišťoven. Horší ale je do značné míry skrytý vnitřní dluh systému spočívající v zastarávání veškerého vybavení a postupném poklesu dostupnosti a kvality poskytované péče. Výši vnitřního dluhu lze jen stěží odhadnout, ale určitě půjde o desítky miliard korun. Jen pro ilustraci: dlouhá léta odkládaná rekonstrukce dětské části motolské nemocnice přijde zhruba na 4 mld. Kč.

Český systém zdravotní péče více než sedmnáct let po sametové revoluci setrvává na socialistických principech tuhé státní regulace a přerozdělování. Přestože se tento systém zdá být díky zdůraznění principu solidarity spravedlivý, ve svých důsledcích je vyloženě asociální. Nijak totiž neomezuje občany v nadužívání (či spíše zneužívání) bezplatně poskytované běžné zdravotní péče a na druhé straně pak chybí finance na zajištění odpovídající léčby vážných onemocnění. Lékaři a zdravotnická zařízení po vyčerpání stanovených limitů odmítají přijímat pacienty a předepisovat jim léky, protože nadlimitní výkony by jim nikdo nezaplatil. Že se to neslučuje s etikou, je nasnadě.

Podle statistik vychází na jednoho obyvatele v průměru 15 návštěv lékaře, resp. absolvovaných vyšetření ročně. Mezi největší výdaje veřejného pojištění patří úhrady za léky na recept (v roce 2005 cca 42 mld. Kč), z nichž podle odhadů až jedna desetina skončí bez užitku v popelnicích. Nejvíce se přitom vydá za Paralen a jiné běžné léky, které ve volném prodeji stojí nejvýše pár desetikorun. Od lidí nucených užívat drahé léky jsou však požadovány stokorunové doplatky a na zařazení do programu léčby roztroušené sklerózy nebo jiných vážných chorob, kde jde doslova o život, se čeká v pořadníku třeba i několik měsíců.

… dostupná všem občanům.

Nárok na zdravotní péči bez přímé úhrady má každý účastník veřejného zdravotního pojištění zajištěn zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zároveň má nárok na svobodnou volbu lékaře a zdravotnického zařízení. Vybírat si přitom může ze všech subjektů, které mají uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, jejímž je pojištěncem. Pokud by i to bylo málo, má zákonem zaručené právo jednou do roka změnit i zdravotní pojišťovnu. Počty lékařů, nemocničních lůžek a lékáren v poměru k počtu obyvatel přitom hovoří o dobré dostupnosti zdravotní péče v Česku, o které si mohou obyvatelé řady vyspělých zemí jenom nechat zdát.

Podle Zdravotnické ročenky České republiky 2005 ke konci roku 2005 bylo v Česku 27,5 tis. zdravotnických zařízení (z toho 262 státních a 27 226 nestátních) a 2 451 lékáren. Na jednoho lékaře primární péče o dospělé připadalo v průměru 1 600 registrovaných pacientů, na jednoho praktického pediatra 900 registrovaných pacientů. Na 10 000 obyvatel připadalo 110 lůžek (z toho 63 nemocničních, 22 lůžek odborných léčebných ústavů a 25 lázeňských lůžek). Na jednu lékárnu připadalo v průměru 4 200 obyvatel.

Tolik teorie. Praxe je však poněkud jiná. Sehnat například na některém z pražských sídlišť, která byla v posledních letech zahuštěna desítkami dalších novostaveb bytových domů, zubaře, praktického lékaře nebo pediatra ochotného zaregistrovat do své péče nového pacienta, nebo dokonce celou rodinu, je problém. Máte-li navíc zájem dostat se do péče odborníka se slušným renomé, můžete to zkusit buď přes známé nebo to risknout s úplatkem. Máte také právo obrátit se na svou zdravotní pojišťovnu, která by vám měla smluvního lékaře ochotného vás přijmout do své evidence v blízkosti vašeho bydliště zajistit. Otázkou však je, jak budete s výsledkem spokojeni a zda třeba nebudete muset putovat za lékařem na druhý konec města.

Chcete kvalitu? Zaplaťte!

Vztah většiny obyvatel Česka ke zdravotní péči je paradoxní. Na jedné straně by přísahali na to, že zdraví je pro ně na prvním místě a k nezaplacení. Na druhé straně při pouhé zmínce o zavedení finanční spoluúčasti pacientů do systému financování veřejné zdravotní péče dostávají kopřivku. Než aby si v lékárně za desetikorunu koupili prášky na bolest hlavy, zajdou si raději ke svému lékaři pro recept. Potom ale bez mrknutí oka zaplatí u veterináře za ošetření svého psa třeba tisícovku.

Věcí, které jsou zadarmo, si lidé váží podstatně méně než těch, za které musejí platit. Stačí se podívat do supermarketů. Tam, kde se dostávají igelitky zdarma, není problém menší nákup rozmístit třeba do čtyř tašek. Stojí-li ale taška dvě koruny, stejný nákup se vejde do jedné, případně si lidé tašku raději přinesou z domova. Podobně by bylo třeba změnit vnímání zdravotní péče. Věřím, že zavedením byť jen symbolických poplatků za návštěvu lékaře a za vystavení receptu se přístup lidí ke zdravotní péči změní podobně jako k igelitkám v supermarketu.

Zároveň by měl být principu solidarity ve zdravotním pojištění navrácen jeho původní význam. Velmi rychle je především třeba vyřešit současný tristní stav, kdy je velká část rozpočtu veřejného zdravotního pojištění doslova vyplýtvána na léky, úkony a služby, které by si lidé bez nejmenších problémů mohli zaplatit sami, pokud by je tedy skutečně potřebovali. Zároveň však nezbývají prostředky na včasnou a účinnou léčbu závažných onemocnění, jejíž finanční náročnost přesahuje reálné finanční možnosti většiny českých rodinných rozpočtů.

Dalším velmi zásadním problémem je, že ona základní zdravotní péče, na jejíž bezplatné poskytnutí nyní máme všichni nárok, je dosti neurčitě vymezena a její úroveň není nijak garantována. Z logiky věci však vyplývá, že úroveň a kvalita této péče, má-li se jí – v duchu socialisticky rovnostářského přístupu k jejímu „bezplatnému“ poskytování – dostat všem stejně, nemůže při omezených finančních zdrojích a nárůstu nákladů zůstat zachována, ale nutně musí klesat. Lékařská věda sice bude disponovat stále účinnějšími, ale bohužel i dražšími léčebnými prostředky, ale v systému veřejného zdravotnictví je nebude možno použít, protože na ně prostě nebudou finanční prostředky.

Bez zásadní reformy zdravotnictví se tato situace může jenom dále zhoršovat. K nárůstu cen léků a zdravotní péče (a to nejen té špičkové) je třeba připočíst vliv stárnutí populace, který sám o sobě způsobí velký nárůst objemu potřebné zdravotní péče i její náročnosti. Zároveň ale také omezí zdroje na její financování. Každý se pak bude muset rozhodnout, zda se spolehne na základní „bezplatnou“, ale zároveň nekvalitní a málo účinnou, státní zdravotní péči, nebo zda si zaplatí z vlastní kapsy léčbu s využitím moderních, účinnějších, ale tím i podstatně dražších léčiv a léčebných metod ve zdravotnickém zařízení mimo systém veřejného zdravotního pojištění – bude-li na to mít. Tedy levné nekvalitní zdravotnictví pro chudé a kvalitní zdravotní péče jen pro bohaté. Nepřipomíná to situaci v rozvojových zemích?